早期腹膜透析在儿童重症先天性心脏病术后的临床应用

朱晓丽 王建明 姚俊平 温林林 陶曙光 杨仕海 谷疆蓉 张雪杰

目前随着心脏外科技术及体外循环技术进一步提高和改进，先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)患儿手术年龄越来越低，体质量越来越低，疾病类型越来越复杂。2004年1月以来，河北省儿童医院心外科收治的开胸手术治疗CHD患儿9 548例，体质量在10kg以下占43.1%，5 kg以下占17.1%，腹膜透析患儿71例，占0.7%。患儿术前心肺功能亦较差，重症CHD的比例越来越高，手术风险及术后监护的难度随之加大，术后需要腹膜透析的患儿也随之增多。本研究拟回顾性分析河北省儿童医院心外科，2004年1月至2017年6月，进行腹膜透析治疗的重症CHD患儿71例，通过回顾性研究了解早期腹膜透析在儿童重症CHD术后的临床应用价值。现报告如下。

资料与方法

1.临床资料 71例重症CHD患儿中，年龄3 d～11岁，中位体质量5.2个月；体质量2～8 kg，中位体质量5.5 kg。71例重症CHD病例中，术前使用呼吸机辅助呼吸23例(32.4%)。排除标准：有明确手术禁忌证者除外。本研究经医院伦理委员会审批，患儿家属均签署知情同意书。

两组一般临床资料对比，见表1。两组病种分布，见表2。

表1 患儿一般资料

注：与传统透析组相比，*P<0.05

表2 两组患者病种(例)

2.分组标准 本研究采用回顾性研究的方式。所有患儿分阶段对照研究。2004年至2010年，作为传统透析组，腹透开始的时机较晚，适应证较严格；2011年至2017年，作为早期透析组，腹透开始的时机较早，适应证适当放宽。(1)传统透析组：对术前、术中、术后出现下列情况之一者行腹膜透析：①连续4 h 以上少尿或无尿(每小时尿量<0.5 mL/ kg)；②体液潴留、组织水肿，经利尿剂和正性肌力药物治疗无缓解；③持续高血钾(血钾> 5.0 mmol / L)；④血肌酐值>200 μmol/L或超过基础值50%以上；⑤由于肾功能不全而体液失衡，但又需要补充足够的液量来供应必需的营养。

(2)早期透析组: 术前、术中、术后出现下列情况之一者尽早积极行腹膜透析：①术后心脏肿胀或双肺肿胀明显，延迟关胸；②术前患儿心肺功能较差，水肿明显，有心包积液，胸腹水较多者；③体外循环术后复跳困难；④存在低心排表现；⑤患儿排除容量及心功能因素后尿量仍少于1mL·kg-1·h-1；⑥给予利尿剂后液体仍不能达到负平衡；⑦血钾增高(血钾> 5.0 mmol / L)；⑧乳酸持续性增高(每小时增高>0.75 mmol/ L)；⑨肾功能差，血肌酐进行性增高，血肌酐值>200 μmol/L或超过基础值50%以上。对于以下2种情况，行预防性腹膜透析治疗：①术后早期临床尚未出现低心排表现，但存在高危因素的，如在强有力正性肌力药物及利尿情况下，尿量仍欠满意，虽>2 mL·kg-1·h-1，但入量大于出量；②内环境紊乱：血钾偏高，或进行性升高，乳酸偏高，或进行性升高，代谢性酸中毒，血糖不易控制等情况。

3.手术方法 2004年至2013年，外科切口置腹透管：置入腹膜透析管可在手术室术毕后或ICU床边进行，切口取反麦氐点或麦氏点。利多卡因局部麻醉后，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉直至腹膜，预先在腹膜上缝双道荷包，然后在荷包中间切开进入腹膜腔，将预先准备好的硅胶引流管作为腹膜透析管，置入直肠膀胱陷凹(或子宫直肠陷凹)，预留的双荷包打结，固定腹膜透析管，外接三通开关，分别连接腹膜透析管、腹膜透析液输入管和腹膜透析液输出管。2014年至2017年，使用导丝导入型腹腔引流导管套装(郑州迪奥医学技术有限公司生产)。患儿取仰卧位，常规消毒、铺巾，取左侧麦氏点为穿刺点，进针约2 cm，有落空感后，拔出针芯，可见淡黄的液体流出，置入导丝，扩皮，沿导丝置入8Fr-30cm导丝导入型腹腔引流导管，深度10～15 cm，拔出导丝，缝合固定。接腹膜透析液，一腔进腹膜透析液(广州百特医疗用品有限公司生产，乳酸盐-G 4.25%，渗透压为 485 mmoL/L)，另外一腔出腹膜透析液。根据患儿腹胀、肾功能、低心排及内环境等临床情况，选择腹透剂量及频次，填写腹透记录单。选用2.50%或4.25% (水肿严重时)的腹膜透析液(百特公司)注入腹腔，10～30mL/kg，保留45 min，剩余时间开放引流，1～3 h为一个腹膜透析周期。

每个循环记录腹膜透析入量、出量，计算腹膜透析超滤量，每4 h复查血气分析，查看电解质、血糖及乳酸(Lac)值，每天5时和17时各查一次肾功能。监护室床旁超声每天10时监测：心功能EF值、肾动脉血流速度、肾血流量。在彩色血流信号引导下，将脉冲多普勒取样容积置于肾门主肾动脉，声束与血流基本平行后取频谱，测量收缩期最大峰值流速(Vmax)、舒张期最低流速(Vmin)，计算阻力指数(RI)[1]。患婴(儿)尿量>1 mL·kg-1·h-1，血肌酐和尿素氮(BUN)恢复正常，血气分析示电解质和Lac恢复到正常值后，可逐渐减少腹透次数，直至停止。

表5 早期透析组透析治疗前后各项指标比较

注：*为腹膜透析48h的t值

4.观察指标 ①两组治疗效果比较:呼吸机时间、ICU滞留时间、病死率。②早期透析组透析治疗前后各项指标比较:血肌酐(μmol/L)、乳酸(mmol/L)、PH值、混合静脉氧饱和度(%)、K+(mmol/L)、中心静脉压(cmH2O,1cmH2O=0.098kPa)、心脏指数(L·min-1·M-2)、肾动脉阻力指数(RI)、尿量(mL·kg-1·h-1)。③两组并发症发生率。

5.统计学方法 应用SPSS 21．0软件进行统计。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示，计量资料间两组均数比较采用t检验及重复测量数据的方差分析。计数资料用百分数，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.本组71例中，治愈52例(73.2%)，术后腹膜透析治疗2～10 d，住监护室治疗时间4～29 d，尿量恢复正常1～8 d，血清肌酐、尿素氮恢复时间为术后3～10d，乳酸降至正常时间1～3d，其中1例因严重低心排量综合征，复苏困难予体外循环支持治疗，术后恢复良好；19例死亡。2例合并腹膜炎，调整抗生素治疗后治愈。52例患儿血肌酐及尿素氮呈下降趋势，尿量较前增多，可滤出过多水分，维持内环境稳定。心、肺功能较前好转，循环趋于稳定，病情较前明显好转。两组治疗效果比较，比较指标：呼吸机时间、ICU滞留时间、病死率，见表3～4。

2.早期透析组透析治疗前后各项指标比较见表5。

3.两组并发症发生情况比较见表6。

表3 两组的呼吸机时间及ICU滞留时间比较

表4 两组的病死率比较

注：χ2值：25.672，P<0.001

表6 两组并发症发生情况比较[n(%)]

注：与传统组相比，*P<0.01

讨 论

急性肾衰竭是体外循环心血管手术后的常见并发症，其发生率约l%～30%，肾衰后病死率将显著增高[1-2]。至少50%的急性肾功能衰竭可直接归因于肾脏缺血性损伤[3-4]。重症CHD患儿术前可能伴重症肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、肺动脉高压、肾功能不全、消化道功能不全等；术中由于体外循环、低体温、低灌注、手术时间长，更加重了各脏器功能衰竭；术后易出现心脏复跳困难，低心排综合征、急性肾衰竭、毛细血管渗漏综合征、水电解质紊乱、急性呼吸窘迫综合征、全身水肿等并发症。

随着我科手术技术的提高，患儿年龄越来越小，体质量也越来越低，心脏畸形也越来越复杂，各脏器功能尚未完全成熟，病情变化迅速，术后的各种问题，需早预防、早发现、早处理[5]。监护过程中需反复评估，及时调整治疗方案。

为什么早期透析组采用新透析指征? 如果再按早期的腹透标准，已经不能满足实际临床工作的需要，病情已无法逆转。原来腹透手术适应证的要求循环稳定，感染不重，无重要脏器衰竭表现。循环不稳定、生命体征不能维持的患儿是手术禁忌证，部分重症患儿不能等到手术时机，失去生命，术前病死率也较高。随着认识的不断提高，但凡患儿有一线希望，都会积极救治，手术适应证明显放宽，循环不稳定，生命体征不能维持患儿不再是手术禁忌证，患儿病死率也较前明显降低[6-9]。心脏术后腹膜透析时机选择宜早不宜晚，血钾上升，水负荷加重时即开始腹膜透析治疗，此时不考虑血尿素氮、肌酐值水平是否达到透析指标。本组尽早进行腹膜透析患儿病死率较传统透析组明显降低，治疗效果良好。

本文总结腹膜透析可能出现的并发症及预防措施：①低蛋白血症，应及时监测血清蛋白含量，必要时补充清蛋白，防治低蛋白血症。②低钾血症，腹透前血钾含量一般偏高，但是随着腹透的进行，一定要及时复查血气分析，适当补钾，维持内环境稳定。③伤口或腹部感染，严格无菌操作，简易腹膜透析较外科切口感染率低。外科切口的有2例合并腹膜炎患儿，通过调整抗生素，感染得到控制，最终治愈出院。发现腹透液性状或颜色异常，及时行腹水培养，根据培养结果及药敏试验调整抗生素。病情允许时，应尽早停用腹膜透析。④引流不畅，在我科遇到的腹透并发症中，引流不畅所占比率最大，直接影响到腹透的效果。若提示堵管，可能为大网膜堵塞侧孔引起，一定要及时处理，给予生理盐水冲管或重新置管。后期各种并发症显著减少，说明后期临床经验的增多，操作更娴熟，对症治疗更积极。

本文的结果表明，在血肌酐、乳酸、PH值、混合静脉氧饱和度、K+、中心静脉压、心脏指数、肾动脉阻力指数、尿量方面，早期透析组应用腹膜透析后各项指标均有明显改善，病死率明显降低，呼吸机辅助时间及ICU滞留时间明显低于传统透析组，并发症无明显差异。

综上所述，腹透开始的时机应尽早，适应证可适当放宽，可提高患儿生存率，缩短呼吸机辅助呼吸时间及ICU滞留时间，有益于患儿及家属。单单一个“早”字，就可以挽救更多危重患儿的生命，何乐而不为呢。我认为“早”字不仅应该刻在课桌上，更应该刻在我们的心里，应用到我们的临床实际当中。希望我们的教训更早的让广大同仁知道，不要再走我们的老路。