医疗失效模式与效应分析在居家腹膜透析患者管理中的应用*

周革霞,李 倩,李艳爽,赵 静,蔡 朕，刘潇禹,邵京华

(首都医科大学附属北京中医医院 100010)

腹膜透析(腹透)是利用人体自身腹膜作为透析膜，通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧毛细血管内的血浆进行溶质和水分交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，补充机体所必需物质，以达到肾脏替代或支持治疗的目的[1]。腹透具有自主灵活性高、可居家操作、价格低廉、血磷清除效果好等优势，已成为终末期肾脏病患者的常用治疗方式[2-4]。有研究表明，腹透患者的管理效果直接影响其生活质量[5-6]，透析技术操作规范、透析过程中异常情况的正确处理可有效降低并发症发生率，保障腹透效果。因此，为优化腹透患者管理模式，本院采用医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)找出管理中可能存在的失效模式，分析失效原因，制订改进措施并实施，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1-6月本院腹透中心管理的居家规律腹透3个月及以上、年龄18～75岁患者68例作为研究对象，其中男51例，女27例；平均年龄(50.36±15.12)岁；平均透析时间(9.27±5.54)个月；原发病：慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病19例，高血压肾病17例，其他8例；文化程度:高中及以下42例，中专及以上26例。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意自愿参加本研究。

1.2 干预方法

1.2.1成立居家腹透管理小组

居家腹透管理小组成员包括护士长、副主任医师1名、主管医师2名、腹透护士3名，共7人。副主任医师作为组长，负责小组成员的工作分配，每周召开小组会议，汇报居家腹透患者情况，讨论患者遇到的问题，调整透析方案与用药；主管医师负责微信群中患者治疗相关问题的解答；护士长负责HFMEA相关知识培训与腹透相关考核质量监管；腹透护士负责健康宣教、腹透理论知识与操作的培训与考核、患者复诊时间预约安排等工作。

1.2.2建立个性化微信群

为每例腹透患者建立个性化微信群。成员包括患者、家属、腹透管理小组医护人员等。患者在居家腹透中遇见任何问题可随时在微信群中进行咨询；另外，患者可定期在微信群中发送腹透情况日记，医师根据患者出入量、超滤量、体重、血压等指标及时为患者调整透析方案、口服药剂量及饮食等。

1.2.3确定失效模式

参照《潜在失效模式及后果分析参考手册》第3版[7]制订居家腹透患者失效模式评分表。通过个性化微信群发送给患者，由患者或家属填写并收回。计算风险优先指数(risk priority number,RPN)值。RPN=S×O×D，其中S、O、D分别代表严重度、频度、探测度，取值均为1～10分，得分越高表示安全隐患越大。RPN>125分时表示需立即采取措施进行改进，即为主要失效模式[8]。居家腹透患者主要失效模式为水肿、饮食与出入量不平衡、腹膜炎、心力衰竭(心衰)、运动量不足等，见表1。

表1 HFMEA模式实施前居家腹透患者失效模式及RPN值

1.2.4制订改进措施

1.2.4.1水肿问题

(1)患者发现体重增加或有明显水肿时需立即通过个性化微信群通知腹透管理小组医护人员；(2)医护人员根据患者出入量、饮食与运动情况给予患者饮食与透析方案的指导[11-12]，嘱患者严格控制水、盐摄入量，应将盐摄入量控制在每天3 g以内，每天饮水量=前1 d尿量+腹透超滤量+500 mL[13]；(3)患者出现水肿后每天需在微信群中汇报出入量、超滤、饮食与运动情况，直至水肿情况恢复；(4)如通过调整措施水肿症状仍无法缓解或出现其他不适症状需立即联系腹透护士入院治疗。

1.2.4.2饮食控制与出入量不平衡问题

(1)嘱患者详细记录连续三日饮食情况，发送至个性化微信群，由医护人员根据“三日饮食日记”法计算患者营养摄入状况[14]；(2)患者提供近1周的“腹透日记”，医护人员了解患者超滤量、出入量、体重、血压等情况；(3)找出患者饮食、营养与出入量平衡问题，制定个性化宣教方案，明确规定患者一天饮食、饮水等摄入量，再次对患者与家属进行宣教，并请患者家属配合，积极监督患者饮食与出入量情况；(4)要求患者每天在微信群中汇报饮食与腹透日记情况，由患者家属与医护人员共同监督患者，直至患者情况改善。

1.2.4.3腹膜炎问题

(1)加强预防措施宣教。①环境卫生：腹透操作房间每天擦拭物表与地面，操作前紫外线消毒40～60 min；②手卫生：严格按照“七步洗手法”洗手，时间大于或等于1 min；正确佩戴帽子和口罩并及时更换；③严格按照换液流程进行操作；④夏季天气炎热，换液操作与外出口换液操作时切记关闭门窗、空调、风扇等；⑤外出口护理：严格按照外出口换药操作规范每周换药2次，夏季出汗较多时可增加换药频次；淋浴时使用一次性肛袋或防水贴膜保护腹透管和外出口，洗澡结束立即进行外出口换药。(2)通过微信群每3个月进行1次理论知识、腹透操作与外出口换药操作考核，由患者家属拍摄操作视频发至微信群。由医护人员对操作视频与试卷进行评判后电话回访。(3)医护人员汇总患者试卷与操作考核问题后通过“腾讯会议”软件召开线上“肾友会”，进行患者试卷与操作问题讲解，开展腹透相关知识讲课与医患互动活动。

1.2.4.4心衰问题

立即到指定医院或就近医院急诊科就诊，并联系腹透医护人员告知病情，腹透医护人员根据患者状况及检查指标指导调整患者腹透方案与用药。

1.2.4.5运动量不足问题

加强运动相关知识及重要性的宣教，推荐适合腹透患者的运动方案：(1)根据自身情况每次透析前散步20～30 min；(2)身体情况允许的患者可练习八段锦、太极拳等，每天30 min，练习过程中勿牵拉腹透管；(3)以做家务的形式增加活动量，忌长时间蹲着擦地活动，以免腹腔加压时间过长，造成渗漏。

1.3 观察指标

2020年1月实施HFMEA模式干预前、2020年6月实施HFMEA模式干预6个月后，通过微信群对腹透患者主要失效模式、腹透相关理论知识与操作技能进行调查与考核。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 主要失效模式的RPN值

实施HFMEA模式干预后主要失效模式的RPN值均明显低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 实施HFMEA模式干预前后主要失效模式的RPN值比较分)

2.2 腹透相关理论知识与操作技能考核

实施HFMEA模式干预后患者居家腹透相关理论知识与操作考核成绩均明显提升，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 实施HFMEA模式干预前后患者腹透相关理论知识与操作考核成绩比较分)

3 讨 论

3.1 居家腹透的优势与问题

慢性肾脏病是全世界继心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤之后严重影响人类健康的一种慢性疾病，腹透作为终末期肾脏病较为常用的治疗方式已被越来越多的患者所接受[15-17]。由于腹透治疗一般由患者自身或家属居家进行操作，而患者及家属无菌观念和医学知识相对缺乏，给患者的居家治疗带来了一定风险。为保障居家腹透患者的疗效，本院腹透中心成立了居家腹透患者管理小组，全面梳理居家腹透患者信息，通过个性化微信群调查居家腹透的主要失效模式、患者腹透相关理论知识与操作技能掌握程度。结果显示，居家腹透患者常面临水肿、饮食与出入量不平衡问题、腹膜炎、心衰、运动量不足等问题。因此，本院腹透中心采用HFMEA模式优化居家腹透患者管理措施，提高了患者腹透相关理论知识与操作技能掌握程度，降低了腹透相关并发症发生率。

3.2 HFMEA模式有利于改善居家腹透的主要失效模式

小组成员通过HFMEA模式根据RPN值结合患者腹透相关理论知识与操作技能考核结果确定了主要失效模式，并制订了针对性应对措施，通过成立管理小组、建立个性化微信群，使每例居家腹透患者均有一个可随时咨询问题的专属微信群，避免所有患者在一个微信群中，多名患者同时咨询问题时过于凌乱，遗漏部分患者问题而耽误患者病情，保障了患者在遇到问题随时可联系腹透管理人员，并能得到及时解答，减少了居家腹透的风险因素，保障了居家腹透的顺利进行及患者安全。通过HFMEA模式实施管理后居家腹透患者主要失效模式的RPN值明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3.3 HFMEA模式有利于提高居家腹透患者理论知识与操作能力

居家腹透相关理论知识与操作技能的掌握是降低腹透并发症发生率的首要因素。患者住院期间医护人员会进行腹透相关知识的反复宣教；而居家腹透期间随着透析时间的延长一些小的注意事项会逐渐被患者遗忘，其腹透操作的标准化逐渐下降。为加强居家腹透的管理，本院腹透管理小组通过微信群发送腹透患者理论知识考核试卷，联系患者或家属及时作答，腹透小组成员评判试卷后总结患者未掌握的知识点进行针对性宣教；并嘱患者及家属拍摄腹透操作与外出口换药视频发送至微信群，腹透管理小组成员根据视频及腹透换液操作评价表、腹透患者外出口换药评价表等对患者操作技能进行评估，并通过电话回访反馈考核结果，纠正操作中的错误之处，加强规范操作重要性的宣教。通过统计分析失效模式评价表及考核结果找出患者腹透知识薄弱之处，制定针对性改进措施。结果显示，采用HFMEA模式实施管理6个月后，患者理论知识与操作技能均明显提升，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，HFMEA模式的应用可有针对性地解决了居家腹透患者面临的问题与难题，提升了患者腹透理论知识与操作技能。但其评估与分析依赖于小组成员的知识储备，小组成员对问题认识具有局限性，则易导致整体研究结果发生偏差。因此，在今后的研究中需尽量克服HFMEA模式的主观性，进一步提升研究结果的精确性。