冠状动脉桥血管远端支撑装置在右冠状动脉严重病变患者的应用

李 波 王粮山 顾承雄 李海涛 杨俊峰 韦 华 李京倖 于 洋

目前大隐静脉(saphenous vein graft， SVG)仍然是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)最常用的桥血管。然而，大隐静脉桥的中远期通畅性并不理想，2年通畅性约为75%，10年通畅性约为50%[1- 2]。研究表明，与左冠状动脉系统的桥血管相比，右冠状动脉系统的桥血管通畅性较低。鉴于右冠状动脉状动脉与膈肌的解剖位置关系，心脏舒张时，膈肌有可能压迫右冠状动脉系统的桥血管，导致吻合口变形和血流动力学改变，进而影响桥血管通畅性[3-6]。我们制作了冠状动脉桥血管远端支撑装置(distal anastomosis support，DAS)，将它固定在吻合口旁边，并发现DAS 能改善不停跳CABG(OPCABG)患者右冠状动脉系统静脉桥的中期通畅性。

资料与方法

1. 研究对象 纳入2013年5月至9月，在北京安贞医院接受OPCABG手术的右冠状动脉严重病变患者100例，根据手术方式分为单独OPCABG组(n=50)和 OPCABG+DAS组(n=50)。右冠状动脉内膜剥脱的患者排除。根据SYNTAX评分，右冠状动脉严重病变需满足至少1个如下标准：近端狭窄50%～90%；完全闭塞；病变长度> 20mm；严重迂曲；严重钙化；血栓形成；弥漫性病变[7]。右冠状动脉病变程度是根据患者术前最后一次冠状动脉造影判定的。所有患者均接受了右冠状动脉的在再血管化。本研究通过了首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会的审查。所有患者在接受随访前均签署了知情同意书。

2. 手术方法 常规获取大隐静脉和左侧乳内动脉作为桥血管。我们最常规的CABG模式是左乳内动脉至前降支，大隐静脉序贯至其它靶血管。OPCABG的步骤已在之前的研究详细介绍[8]。右冠状动脉系统的吻合口一般选在后降支(posterior descending artery， PDA)上[9]。顾承雄医师主刀所有手术，并决定是否运用DAS。DAS的制作和固定方法如图1所示。首先将涤纶片剪成2cm× 2cm大小，然后对折；剪取较涤纶片稍大的自体心包或大隐静脉补片，包裹对折的涤纶片，用6-0 Prolene 线将三边连续缝合即可。最后将两个做好的DAS固定再吻合口两旁(图1)。

图1 DAS的制作和固定方法

3. 随访及终点事件 从病案系统获取患者的基线资料和手术资料。所有患者在2014年10月至2015年9月,回我院复查。96例接受了冠状动脉CTA检查，剩下4例患者进行了冠状动脉造影。平均随访时间为(20.4±4.3)个月。主要终点事件为 SVG-PDA闭塞。冠状动脉CTA或造影桥血管无显影视为闭塞。对于序贯桥，我们只研究移植到PDA的部分。次要终点事件包括中期死亡、心绞痛和复合主要心脑血管不良事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE)。MACCE 包括非致死性心肌梗死、脑血管事件、心力衰竭再入院和再次血运重建。

4． 统计学方法 本研究运用Stata SE 12.0 和 SPSS 19.0 进行统计学分析。计量数据用均数±标准差表示,采用t检验进行比较;分类变量用频数(比例)表示,用卡方检验进行比较。MACCE累计率用K-M 曲线进行分析。将包括年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、吸烟、近端狭窄> 75%、完全闭塞、严重迂曲、病变长度> 20mm、严重钙化、血栓形成、弥漫性病变、CABG+ DAS、吻合口数量及SVG-PDA搏动指数等P<0.1 的变量, 纳入多因素Logistic回归分析,识别SVG-PDA闭塞的危险因素。以P<0.05 被认为有统计学意义。

结 果

1. 基线资料 患者的基本资料和手术资料如表1所示，两组间基本特征差异无统计学意义。7例患者有左主干病变，其余93例患者有3支病变，所有患者均有右冠状动脉严重病变。术中， 97例患者接受了至少1根序贯桥，85例患者移植到前降支的桥血管为乳内动脉。两组间患者吻合口数量、SVG-PDA流量及血管搏动指数无明显差异。50%以上的患者术后接受了双重抗血小板治疗。两组均无手术死亡。在单独OPCABG组，3例患者因术后急性下壁心梗接受了急诊二次手术，并接受了DAS术，最终被纳入到OPCABG+DAS组。

2. 主要终点事件 术后平均随访时间为(20.4±4.3)个月。 单独OPCABG组13例患者SVG-PDA闭塞，2年通畅率为74.0%；OPCABG+DAS组3例患者SVG-PDA闭塞2年通畅率为94.0%；两组差异有统计学意义(P=0.006， 表2)。单因素Logistic回归发现女性、DAS、吸烟、近端狭窄>75%及PDA弥漫性病变,差异有统计学意义；多因素分析表明PDA弥漫性病变是SVG-PDA闭塞的危险因素(OR=11.05, 95%CI:2.14～57.12,P=0.004)，而DAS(OR=0.04, 95%CI:0.003～0.350,P=0.004、近端狭窄>75%(OR=0.05, 95%CI:0.007～0.301,P=0.001)和男性(OR=0.05, 95%CI:0.007～0.301,P=0.001)是保护因素(表3)。

表1 基线资料和手术资料

3. 次要终点事件 次要终点事件的发生率如表2所示。中期随访两组均无患者死亡。所有患者出院时，心绞痛均缓解。然而，术后2年，OPACBG组3例患者复发心绞痛，DAS组1例患者复发心绞痛，两组中期心绞痛缓解率无明显差异(80.0%vs. 92%，P=0.62)。在单独OPCABG组，10例患者发生MACCE，其中4例非致死性心肌梗死，2例脑梗及2例再次血运重建；在DAS组，4例患者发生MACCE，其中2例非致死性心肌梗死，1例再次血运重建及1例心力衰竭再入院；两组MACCE发生率差异无统计学意义[(92.0±3.8)%vs.( 82.0± 5.4)%，P=0.074]

表2 终点事件发生率 [n (%)]

表3 桥血管闭塞的多因素Logistic分析结果

讨 论

桥血管闭塞仍然是CABG术后主要的并发症之一，通常预后不良。以往的研究[10]表明：静脉桥血管术后一年通畅率为80%～90%；第1年至第5年，每年有1%～2%的桥血管闭塞；第6年至第10年，每年有4%～5%的桥血管闭塞。因此，提高桥血管通畅率是改善CABG患者预后的关键。目前关于提高静脉桥血管通畅率的处理方式主要有保留静脉周围组织的不接触技术及静脉桥外支架技术[11-12]。同样，本研究创新地制造了DAS，并用它来提高桥血管的通畅性。

本研究主要有三个发现：①OPCABG+DAS组SVG-PDA中期通畅率显著优于单独OPCABG组。②两组心绞痛缓解率及MACCE发生率无明显差异。③弥漫性病变是桥血管闭塞的危险因素，而男性、近端狭窄>75%及DAS是保护因素。

研究表明，在CABG术后2年内桥血管闭塞主要由急性血栓和血管内膜增生引起。与左冠状动系统的桥血管相比，右冠状动脉系统的桥血管通畅性较低。鉴于右冠状动脉状动脉与膈肌的解剖位置关系，心脏舒张时，膈肌有可能压迫右冠状动脉系统的桥血管，导致吻合口变形和血流动力学改变。根据流体力学，但血压一定时，流量与桥血管的截面积成正比。因此，当吻合口受压变形时，流量减少，进而影响桥血管通畅性。同时血管壁剪切力增加，可能会损伤内皮细胞，诱导内膜增生[13]。其次吻合口变形会增加血流阻力，形成湍流，增加血栓形成风险。因此，我们推断DAS能提高桥血管通畅性是因为其能减少吻合口受压变形。

既往的研究显示女性和吸烟是桥血管闭塞的风险因素[14-15]。在本研究，两组女性的比例无明显差异，分别为30%、32%；两组吸烟比例亦无明显差异，分别为52%、66%。我们也发现女性和吸烟是桥血管闭塞的风险因素。另外靶冠状动脉质量亦与桥血管通畅性相关。Desai等[14]发现靶血管近端病变越严重，桥血管通畅率越高。Kinoshita等[5]发现靶血管近端狭窄50%～75%与桥血管闭塞相关。我们的研究表明靶血管近端狭窄>75%是桥血管闭塞的保护因素。目前随着介入治疗的发展，冠状动脉弥漫性病变的CABG患者比例逐年增加，预后相对较差。本研究亦显示弥漫性病变是桥血管的风险因素。

本研究存在一些局限性。①此研究是回顾性研究，纳入患者例数较少，可能影响了结果的一般性。另外，DAS指证还在探索，其是否运用由术者决定，因而可能存在潜在的选择偏倚。② 90%的患者都是根据CTA来判断桥血管的通畅性，可能影响了中期结果的准确度。③本研究缺乏具体术后评价桥血管的血流动力学的数据，DAS的机制仍不清楚，有待进一步研究。④随访时间较短，还需进一步探讨DAS对桥血管通畅性的远期作用。

综上所述，DAS能提高静脉桥中期通畅率。对于右冠状动脉严重病变的患者，CABG +DAS可能是一种新的治疗选择。