低剖面可视化腔内支撑装置(LVIS支架)辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤

李 健 徐德才 张少军 苏贺先

(蚌埠医学院第一附属医院神经外科，蚌埠 233002)

近年来，血管内介入治疗颅内动脉瘤已成为常规治疗的方式，被各指南推荐[1～4]。双微导管技术、球囊辅助栓塞技术及支架辅助栓塞技术[5]的应用，有效解决了在宽颈动脉瘤[6,7]的血管内治疗中弹簧圈突入载瘤动脉的问题，动脉瘤可以得到更加致密栓塞，治愈率得到了极大提升。其中低剖面可视化腔内支撑装置(Low-profile Visualized Intraluminal Support，LVIS)有23%高金属覆盖率，是新一代密网型辅助支架。本研究回顾性分析2015年12月～2017年8月25例采用LVIS支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的临床资料，探讨其安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男14例，女11例。年龄44～76岁，平均55.1岁。14例突发头痛、呕吐就诊，其中3例伴意识模糊，病程6 h～3 d，行头颅CT检查，提示蛛网膜下腔出血，再行头颈CTA或全脑血管造影确诊为颅内动脉瘤破裂，按Hunt-Hess分级[8]，Ⅱ级11例，Ⅲ级3例。未破裂动脉瘤11例，均以头痛、头晕就诊，其中2例上睑下垂，行头颅CT及CTA检查确诊为颅内动脉瘤。术前影像学资料均可明确动脉瘤形态、载瘤动脉与动脉瘤的解剖关系，术时再次行载瘤血管三维血管造影，颅内动脉瘤的发病部位：颈内动脉床突旁段7例，眼动脉段3例，后交通段7例，前交通段3例，脉络膜前动脉段1例，颈内动脉分叉处1例，大脑前动脉A1段1例，椎动脉及基底动脉段夹层动脉瘤2例。瘤体大小2.3～14.5 mm，其中瘤体<3 mm的微小动脉瘤1例，瘤体<5 mm小动脉瘤4例。瘤颈2.4～6.5 mm。

病例纳入标准：瘤颈>4 mm的绝对宽颈动脉瘤，或是颈体比>1/2的相对宽颈动脉瘤[6,7]。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 LVIS支架[MicroVention Terumo公司，美国，国食药监械(进)字2014第3460867号]，型号212517-CAS，212525-CAS，213015-CAS，213025-CAS；支架导管为Headway 21(MicroVention Terumo公司，美国，国械注进20173771841)或Prowler Select Plus[Codman & Shurtleff公司，美国，国食药监械(进)字2013第3774651号]；Echelon-10微导管[Medtronic公司，美国，国食药监械(进)字2014第3770904号]；微导丝为Traxcess 14(MicroVention Terumo公司，美国，国械注进20153771033)或Synchro[Stryker Neurovascular公司，美国，国食药监械(进)字2014第3774714号]；Envoy导引导管(Codman & Shurtleff公司，美国，国械注进20163771080)。

1.2.2 手术方法 均在全麻下行LVIS支架辅助颅内动脉瘤栓塞术，其中23例择期手术，2例急诊手术。11例未破裂动脉瘤术前3天开始口服双抗血小板药物，阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次；14例破裂动脉瘤(12例择期手术+2例急诊手术)术前一次性口服负荷量双抗血小板药物，阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。术中根据动脉瘤的瘤颈及载瘤动脉管径选择合适型号的LVIS支架，使用支架“半释放”技术[9]，瘤内放置弹簧圈，血管造影动脉瘤不再显影后，完全释放支架。在释放支架过程中，当载瘤血管较为平坦或与分支血管成钝角时，可以适当推挤支架，即在支架头端固定后适当推支架导管，让支架导管带上一定的张力，同时推支架推送杆使支架在瘤颈口处压缩，达到更密的瘤颈金属覆盖率(图1)；在载瘤血管相对转角较急或与分支血管成锐角时，在释放支架时，支架头端固定后适当地拉支架导管，卸去张力，可以让支架更好地贴壁及打开。

1.2.3 术后处理 对于破裂动脉瘤，术后拔鞘后即刻皮下注射低分子肝素钙4000 IU，一天2次，术后第1天起口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次，3个月后停用氯吡格雷，阿司匹林终身服用，皮下注射药物与口服双抗药物有6小时重叠后，停用低分子肝素钙。对于未破裂动脉瘤，术后不使用低分子肝素，仅口服双抗，服药方案同破裂动脉瘤。患者神志清楚，无明显头痛可以出院，出院后3～6个月复查脑血管造影。

1.2.4 疗效评价 由2位神经介入医师根据Raymond分级[10]对术后即时脑血管造影及术后随访的脑血管造影的栓塞效果进行评价，要求术中栓塞后即时脑血管造影尽可能达到Raymond Ⅰ 级或 Ⅱ 级。

2 结果

9例释放支架时适当推挤，16例正常释放支架。按Raymond分级评价栓塞效果，术后即时造影23例达到Raymond Ⅰ级(1例右椎动脉破裂夹层动脉瘤术中单支架置入后，即时造影动脉瘤仍有显影，双LVIS支架置入后，术后即时造影为Raymond Ⅰ级)；1例左椎动脉夹层动脉瘤为Raymond Ⅱ级(图2)；1例破裂前交通动脉瘤因术中载瘤血管痉挛致大脑前动脉A2段不显影，应用罂粟碱、法舒地尔等药物好转，未强调栓塞的致密性，即时造影为Raymond Ⅲ级。栓塞有效(Raymond Ⅰ级+Ⅱ级)率为96.0%(24/25)。25例出院时及1个月后电话随访，均恢复良好，格拉斯哥结局量表(Glasgow outcome scale，GOS)5分。17例半年后复查脑血管造影，均无动脉瘤显影，1例双支架置入的椎动脉夹层动脉瘤载瘤动脉闭塞，患者无不适症状。

图1 A.交通段动脉瘤(粗箭头)，瘤颈口处可见后交通动脉(细箭头);B.术中压缩支架;C.瘤颈口处可见球样扩张;D.术后可见后交通动脉保存 图2 A.术前3D血管造影示左椎动脉夹层动脉瘤(粗箭头)，位于左小脑后下动脉(细箭头)开口上方处;B.术前造影示椎动脉夹层动脉瘤;C.术后即刻造影可见夹层动脉瘤Raymond Ⅱ级;D.术后5个月复查可见左椎动脉夹层动脉瘤不再显影

3 讨论

在颅内宽颈动脉瘤、梭形、夹层动脉瘤的血管内治疗中，存在弹簧圈易突入载瘤动脉、栓塞不致密、易复发等情况。支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤使颅内宽颈动脉瘤的治愈率得到了极大提高。目前临床上常用的支架按照金属覆盖率来分主要有3类：Neuroform或Enterprise支架，金属覆盖率在10%左右；LVIS支架，金属覆盖率23%；以Pipeline支架为代表的血管内血流导向装置，金属覆盖率可达35%[11]。

在颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗中，LVIS支架和Neuroform或Enterprise[5]支架相比较，因其是编织支架，不仅能起到“栅栏”样作用，防止动脉瘤内弹簧圈向载瘤动脉的突出，而且可以在释放时进行适当的推挤，达到更多的瘤颈口处的金属覆盖，形成瘤颈口处“桶样”扩张[12]，理论上可以减少复发，保护瘤颈口处分叉血管；由于LVIS支架的网孔直径0.9 mm，在微小、小动脉瘤或颈体比>1/2的相对宽颈动脉瘤的栓塞过程中，降低了弹簧圈逃逸的可能。LVIS支架和Pipeline支架相比较，LVIS支架适用范围更广，不仅适用于前循环动脉瘤，也适用于后循环动脉瘤，且费用较低。

本组术中全部选择支架“半释放”技术，弹簧圈置入动脉瘤内后会向载瘤动脉顶微导管，适时调整微导管非常必要，由于LVIS支架的网孔直径0.9 mm，决定了它在辅助弹簧圈栓塞过程中很难进行微导管穿网孔操作，调整栓塞微导管，使用“半释放”技术，术中微导管不会紧贴血管壁使微导管得以适时调整。

本组9例在释放支架时，对支架进行了适当的推挤，通过推挤支架可以增加瘤颈处金属覆盖率，如后交通动脉开口在动脉瘤颈处，通过压颈试验验证后交通动脉必须保留时，有时可通过推挤支架使支架在瘤颈口处“桶样”扩张，使弹簧圈不会阻断后交通动脉，后交通动脉得以保留。要注意的是推挤支架会增加支架的短缩率，故治疗时在考虑支架型号时，不仅要考虑瘤颈口两侧要有7 mm的支架覆盖,还要考虑到支架的短缩。陈骅等[13]在颅内宽颈动脉瘤的血管内栓塞治疗中，采用LVIS支架的“压缩”释放方式，使支架在瘤颈口处“桶样”扩张，后交通动脉保留，并计算出此处瘤颈口处支架压缩后金属覆盖率达(35.0±2.8)%。

动脉瘤栓塞已经从单纯的动脉瘤填塞，向重建载瘤血管的观念发展。Wang等[14]研究支架对动脉瘤腔内血流动力学的影响，认为单一LVIS支架导流效果好于双Enterprise支架，但比单一Pipeline支架差。本组1例破裂的左椎动脉夹层动脉瘤，术中置入1枚LVIS支架，瘤腔疏松填塞弹簧圈，瘤腔即刻造影Ⅱ级，术后3个月复查动脉瘤不再显影，可能是血管的金属覆盖率较高，内皮细胞已经沿支架爬行覆盖夹层破口。本组1例破裂的右椎动脉夹层动脉瘤，术中置入1枚LVIS支架，瘤腔疏松填塞弹簧圈，即刻血管造影显示动脉瘤仍显影，再置入1枚LVIS支架，术后即刻造影RaymondⅠ级，术后常规应用双抗血小板药物，半年后复查血管造影，载瘤椎动脉闭塞，对侧椎动脉增粗，患者无任何症状，可能因支架损伤载瘤动脉壁而导致血管内皮增生[15]。

对颅内宽颈动脉瘤，采用LVIS支架辅助栓塞治疗，效果明确，安全可靠，但释放有一定的技术要求，需要专门的训练，长期效果仍缺乏大量随访资料。