椎间孔镜TESSYS技术治疗单责任节段腰椎管狭窄症的近期结果*

程 才 辛大森 王 路 高书明 李 勇

(河北省沧州市中心医院骨一科，沧州 061000)

腰椎管狭窄症主要是由于腰椎间盘突出、椎体骨赘形成、关节突关节增生、韧带增生肥厚等一系列继发改变引起椎管狭窄，压迫椎管内的硬膜囊及神经根，是腰腿痛常见病因，临床表现为长期腰骶腿部疼痛，双下肢逐渐感觉麻木无力，行走困难，间歇性跛行，大小便异常，甚至截瘫等症状[1]。经正规保守治疗3个月不见好转或进一步加重者往往需要手术治疗[2]。脊柱内镜手术包括椎间盘镜(microendoscopic discectomy, MED)及经皮椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)。MED和传统开放手术相比主要优点是对肌肉等软组织损伤较少，但其手术操作空间有限，在根管减压时神经根松解较为困难，目前主流观点已不推荐使用MED[3]。PTED较MED更微创，更能充分去除硬膜囊及神经根压迫组织，可取得更好手术效果，已成为目前脊柱内镜手术的主流[4]。脊柱内镜YESS(Yeung Endoscopic Spine System)技术仅用于腰椎间盘突出髓核的摘除，但由于椎间孔大小的限制，不能用其治疗腰椎管狭窄症[5]。椎间孔镜TESSYS(Thomas Endoscopic Spine System)技术采用专门的器械扩大椎间孔，使操作空间延伸至椎管内，对神经根进行直视下减压，使以前的间接减压转变为直接减压，并且能更有效处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄，使采用椎间孔镜手术治疗腰椎管狭窄成为可能[6]。2016年1～12月，我们采用椎间孔镜TESSYS技术治疗单责任节段腰椎管狭窄65例，近期临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男42例，女23例。年龄41～77岁，平均60.5岁。均有间歇性跛行，伴单侧下肢神经症状19例，伴双侧下肢神经症状5例，病程6个月～7年，平均2年。术前腰椎CT及MRI结合症状及查体，提示责任节段L3/411例，L4/539例(图1)，L5/S115例，均为单责任节段腰椎管狭窄，腰椎动力X线片未见腰椎滑脱及不稳。

纳入标准：①影像学检查证实单节段腰椎管狭窄；②营养神经及止痛药物治疗6个月无明显改善，症状严重影响生活。

排除标准：①腰椎滑脱；②腰椎失稳；③严重关节突内聚所致椎管狭窄；④腰椎手术史；⑤合并严重内科疾病，无法耐受手术。

1.2 手术方法

均由一位高年资且熟练掌握椎间孔镜技术的医师完成。椎间孔镜为德国Joimax GmbH公司TESSYS椎间孔镜手术系统。侧卧位，患肢在上，腰部垫高，标记画线，视穿刺节段在脊柱后正中线旁8～14 cm为进针点，通过穿刺针用1%罗哌卡因主要对皮下、深筋膜、关节突周围3个部位进行分层浸润麻醉，X线透视下将穿刺针穿至目标区域，正位到达椎弓根内缘和棘突连线中点，侧位到达下位椎体后上缘(图2A、B)。经穿刺针置入导丝，切开皮肤0.6 cm，沿导丝逐级插入扩张套管，扩张套管定位于上关节突肩部，并逐次用环锯磨除上位椎体后下缘、下位椎体后上缘、椎小关节前缘，将椎间孔及侧隐窝扩大，减轻骨性狭窄。插入工作套管，连接椎间孔镜，生理盐水持续冲洗，逐步咬除后纵韧带及黄韧带，充分松解神经根，行硬膜囊腹侧减压及背侧减压(图3)，用髓核钳将椎间盘髓核组织钳夹取出，探查纤维环、硬膜囊及神经根，清除残留的髓核碎块，使椎管内充分减压，清除完成后可见硬膜囊随心跳规律搏动，低温射频止血、修复纤维环。做直腿抬高试验阴性，镜下可见被牵拉后的神经根滑动自如，退出椎间孔镜，缝合皮肤。

1.3 术后处理和观察指标

术后当天指导患者行直腿抬高锻炼，术后第2天开始进行适量腰背肌肌力锻炼并循序渐进。术后第1天佩戴腰围下地，术后2～5天出院，腰围保护4～6周，坚持进行腰背肌功能训练。术后3个月避免劳累、弯腰负重及外伤，术后1、3、6、12个月及之后的每年来院复查，并于复查时记录基本信息及各项功能评分。

①从病历中提取手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间等基本信息。②临床疗效：术后半年按照MacNab腰椎功能标准[7]评价术后临床疗效。优，症状完全消失，恢复原来工作及生活；良，偶有疼痛，能从事较轻工作；可，症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差，有神经根受压表现，需进一步手术治疗。③疼痛程度：按照视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)评价术前和术后1、3、6个月的疼痛程度。④腰椎功能障碍程度：按照Oswestry功能障碍指数(Oswestry disorder index,ODI)评价术前和术后1、3、6个月腰椎功能障碍程度[8]。

2 结果

所有手术顺利，无神经损伤等并发症。术中出血量(36.5±24.8)ml，手术时间(96.6±13.1)min，术后住院时间(3.1±0.7)d。1例术后10 h双下肢抬起困难，即刻腰椎MRI提示手术节段硬膜外血肿，行腰椎后路血肿清除椎管减压术，术后症状消失。

65例随访7～12个月，平均10.6月(图4)。按MacNab标准，优47例，良12例，可4例，差2例(1例因硬膜外血肿行开放手术，术后症状消失，另1例术后症状缓解差，目前仍保守治疗)，优良率90.8%(59/65)。术后1、3、6个月相对于术前VAS和ODI评分均较术前明显改善(P<0.001)，见表1。

图1 术前腰椎MRI(A、B)和CT(C)示L4/5椎间盘向右侧突出、黄韧带肥厚、关节突增生致腰椎管狭窄、右侧隐窝狭窄 图2 透视下将工作套管侧位到达L5椎体后上缘(A)，正位到达椎弓根内缘和棘突连线中点(B) 图3 术中硬膜囊腹侧减压及背侧减压充分，神经根显露 图4 术后3个月腰椎MRI(A、B)和CT(C)示突出髓核摘除，椎管扩大，右侧隐窝扩大

3 讨论

腰椎退行性改变随着年龄增加而加重，老年人腰椎管狭窄症较常见[9]。信息化社会的发展，使人们的生活习惯发生巨大变化，社会压力、不良生活习惯导致年轻人患腰椎管狭窄也在逐步增多，中国人口数量庞大，随着生活及医疗水平逐年提升，中国居民的平均寿命延长，对生活质量要求的提高，需要外科干预的腰椎管狭窄症患者数量越来越多。

表1 术前及术后VAS、ODI评分

去掉2例疗效为差的病例，其余63例术后评分与术前进行配对t检验

近年来，随着显微外科、微创脊柱外科技术的发展，经皮椎间孔脊柱内镜技术逐步成为热点，并取代了部分脊柱开放手术。YESS专门为椎间孔入路的手术而设计，是椎间孔镜技术发展史上的重要里程碑，起初椎间孔技术主要用于治疗单纯腰椎间盘突出症。Ahn等[10]报道采用骨绞刀联合激光可以更好地处理骨性椎间孔和侧隐窝狭窄，是椎间孔内镜技术治疗腰椎管狭窄症的初步尝试。TESSYS极大地推动了椎间孔镜技术的发展，使脊柱内镜对腰椎管狭窄症的减压范围得到拓展。

本文对我院TESSYS技术治疗单节段腰椎管狭窄65例进行短期随访研究，结果显示近期临床疗效满意。椎间孔镜手术采用局部浸润麻醉，患者始终处于清醒状态，可与术者进行交流，既避免因手术操作不慎对神经根造成损伤，还可及时了解患者症状的改善情况。而且椎间孔镜不破坏脊柱生理结构，可保持脊柱的稳定性，椎间孔镜下治疗腰椎管狭窄较传统后路手术方法存在诸多优势。但是如果有明确的滑脱、节段性不稳等，仅行椎间孔镜手术进行责任节段局部减压，术后效果不甚理想，还是应当考虑传统腰椎后路非融合或融合手术，因此椎间孔镜手术存在一定手术适应证，术前一定要严格选择，以求达到理想手术效果。

对于腰椎管狭窄，我们选择单侧入路双侧减压的手术方式。入路侧减压时，观察到神经根周围空间得到明显扩大，神经根暴露明显，硬膜囊恢复搏动，神经根表面血运明显改善，血管充盈，结束入路侧减压。由于椎间孔镜操作视野及范围有限，椎管对侧属于间接减压，减压范围无法像入路侧广泛，只能去除神经根腹侧部分间盘及髓核以达到间接减压目的。但术后症状缓解，显示双侧腰部及双下肢症状缓解程度相当，甚至对侧症状缓解程度较入路侧更大，我们分析出现这种情况的原因，症状主要是腰椎管狭窄导致的脊髓及神经根周围受压迫的综合结果，只要给予椎管及神经根周围有效减压，即能改善因狭窄导致的相应症状，而不同于单纯腰椎间盘单侧突出导致神经根受压的情况，对于单纯腰椎间盘单侧突出者必须要求直接减压，神经根分解及暴露明显，才能达到预期效果。

本研究65例中，1例术后10 h双下肢抬起困难，即刻腰椎MRI提示手术节段硬膜外血肿，行腰椎后路血肿清除及椎管减压，术后症状消失，恢复良好。椎间孔镜术后硬膜外血肿有以下原因：①手术操作不慎损伤椎管内外血管；②术中止血不彻底；③患者存在凝血功能障碍，或长期使用阿司匹林等抗凝药物且术前未停药；④椎管内静脉丛变异或异常。硬膜外血肿一旦发生，容易引起神经功能障碍，往往需要开放手术清除血肿。预防方法：①术者必须经过专业培训，对椎间孔周围解剖结构清晰明了，注重手术细节，操作轻柔仔细；②使用射频热凝严格止血；③术前常规化验凝血常规；④术前口服阿司匹林等抗凝药物者要停药1周以上才可手术；⑤定位时提高穿刺准确度，避免反复穿刺。

根据术前MRI可将神经根管狭窄细分为入口区狭窄、中间区狭窄及出口区狭窄，椎间孔镜技术可有效解决中间区及出口区狭窄，对于入口区狭窄无法进行充分的减压[11,12]。本组1例术后症状无明显缓解，分析其原因，此例患者腰椎管狭窄程度较重，存在神经根管入口区、中间区及出口区狭窄，椎间孔镜手术未能达到狭窄部位充分减压，术后残留明显症状。

本研究结果显示，经皮椎间孔镜手术治疗单节段腰椎管狭窄症的短期疗效确切，是一种安全、有效的微创手术方式，但远期临床疗效有待进一步大样本及长期随访研究。由于2个及以上责任节段腰椎管狭窄者腰椎管狭窄程度重，病程时间长，考虑到椎间孔镜减压范围有限，也考虑到术后效果，我们尚未进行尝试。