经腹部分腹膜外修补术治疗下腹壁切口疝

储修峰 吴志明 孟兴成 黄洪军

(浙江省绍兴市中心医院普外科，绍兴 312030)

腹壁切口疝是腹部手术后远期并发症之一，一旦形成，会在腹内压等因素作用下随病程延长而逐渐进展，不能自愈，需要外科手术。随着腹腔镜技术和设备、器械的不断发展，腹腔镜下腹壁切口疝修补术逐渐增加，常用腹腔镜技术主要包括经腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、经腹腔途径腹膜前补片植入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔镜下单纯缝合[1,2]。IPOM修补法不需进行广泛的组织游离，操作相对简单，腔镜直视下可确保补片对缺损部位较大面积的覆盖，具有创伤较小、固定牢固、不易复发的优势。但对于一些特殊部位的切口疝，如位置较低的下腹部切口疝，因髂血管及膀胱、结肠等组织的阻挡，腹腔镜IPOM网片下部边缘等部位固定困难，术后复发率偏高[3]。2011年Sharma等[4]报道了一种新的腹腔镜疝修补术式治疗耻骨上疝，命名为经腹部分腹膜外修补(transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE)，相当于IPOM与TAPP相结合的一种术式。陈鑫等[5]2014年报道使用TAPE治疗腰疝，亦取得良好的效果。部分位置较低的下腹壁切口疝与耻骨上疝、腰疝具有一定共同点，均是腹壁边缘疝，疝缺损边缘固定补片处有膀胱、结肠等组织阻挡，因此，TAPE也是治疗下腹壁切口疝的理想术式。2015年4月～2017年6月，我院采用TAPE治疗下腹壁切口疝5例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男2例，女3例。年龄53～68岁，平均61.4岁。临床资料见表1。2例开腹阑尾炎术后2年、1年右下腹麦氏切口疝，1例开腹阑尾炎术后5年右下腹麦氏切口疝行开放疝Onlay修补术(外院手术，具体不详)1年后切口疝复发，1例乙状结肠癌术后右下腹末端回肠造口还纳关闭术后2年原造口处切口疝，1例骨盆骨折行经髂腹股沟入路骨盆骨折内固定术后3年切口疝。前3例阑尾炎均有术后切口感染，行切口撑开换药纱条引流。疝病程1～3年。可复性疝3例，难复性疝2例(疝内容物不能完全还纳)，均无明显肠梗阻表现。术前均行B超及CT确诊，并行疝环口测量及计算疝容积与腹腔容积百分占比，疝环长径3.5～6.0 cm，平均4.5 cm，2例难复性疝的疝容积与腹腔容积百分占比均<15%。

病例选择标准：下腹部切口疝，距前次手术切口愈合间隔半年以上；无明显疝嵌顿伴肠梗阻表现，可行肠道准备后择期手术；无全麻及腹腔镜手术禁忌证及补片植入禁忌证；依据缺损大小，参照腹壁切口疝诊疗指南(2014版)疝分型，选择小切口疝(腹壁缺损最大距离<4 cm)及中切口疝(腹壁缺损最大距离4～8 cm)，以实现腔镜辅助下术中钩针直接缝合关闭疝环。

表1 5例下腹壁切口疝的临床资料

1.2 方法

1.2.1 术前处理 术前控制血糖及血压，纠正肺部感染，根据术前CT准备适当的钉枪、防粘连补片等特殊器械材料，必要时术前晚行肠道准备。术前半小时预防性使用抗生素。

1.2.2 手术步骤 ①常规放置3个trocar，第一trocar远离疝环>10 cm，开放式建立气腹并置入腹腔镜，探查腹腔，在腹腔镜监视下根据操作需要置入其他trocar及操作器械，trocar间距>5 cm，呈扇形分布。避免穿刺副损伤及“筷子效应”。②腹腔内粘连及疝囊的分离：用组织剪、电凝钩、超声刀等器械钝锐性交替仔细分离腹腔内粘连，注意保护肠管及其血运，遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则(图1)。充分游离疝环周围至少5 cm的区域，还纳疝内容物，注意隐匿小疝存在。疝环下面打开腹膜向下游离腹膜前间隙(TAPP)，精索腹壁化(对老年女性患者可离断子宫圆韧带)，找到耻骨弓及耻骨梳韧带。下缘分离范围超过耻骨弓下方至少2 cm，以确保补片固定到耻骨梳韧带上(图2)。③疝环的测量：稍降低气腹压力，置入一段4号丝线腹腔镜下测量疝环内径，并于腹壁皮肤做相应标记(图3)，按超出标记5 cm的距离再次标记，选择合适尺寸的补片(生物可吸收涂层/永久性网片，Sepramesh IP 5959480，巴德)。修剪补片后于补片边缘拟悬吊固定处以PDS-Ⅱ缝线预置悬吊缝线(补片下方拟嵌入腹膜前间隙部分不预置悬吊线)，并于腹壁皮肤戳小孔标记相应固定位置(图4)。④关闭疝环：另取适当长度PDS-Ⅱ缝线数段置入腹腔内，以钩针沿疝环长轴同一穿刺点进针两侧穿刺入腹，勾出缝线，沿疝囊长轴间断关闭疝环(图5)，打结后线结埋于皮下，避免未缝合关闭缺损，仅单纯将补片横跨于腹壁缺损处的“桥接(bridge)”式修补方式[6,7]。⑤补片的置入与固定：将裁剪并预置好悬吊线的防粘连补片，折叠后经10 mm trocar置入腹腔，铺平并根据标记摆正位置，补片下方置入Retzius间隙及Bogros间隙。钩针自腹壁体表标记处刺入腹腔内，将预置的悬吊固定缝线逐根勾出腹壁，尽量展平补片，打结固定于皮下时遵循“对称、对角”的顺序逐个固定部位打结，以利补片展平及补片张力均匀分布。用钉枪将网片内下方钉合固定于耻骨梳韧带上，外下方疼痛三角区域处网片以医用胶水粘合固定，其余部分网片用疝钉枪固定，使补片与腹壁贴合，采用缝合或钉合的方法将疝环下方打开的腹膜缝合于补片上，完整关闭腹膜开口(图6)。⑥检查补片平铺于腹壁，固定确切，检查腹腔无异常，根据术中情况决定是否放置腹腔引流，疝环不常规放置皮下引流。

1.2.3 术后处理 常规使用非甾体抗炎药镇痛3天，常规予以润肠通便及雾化吸入治疗。出院前常规行CT复查，了解腹壁手术区域积液情况，积液较多者予以B超或CT定位下穿刺抽液。术后常规腹带包扎3个月。出院后继续保持二便通畅，避免咳嗽，3～6个月内禁止剧烈体力活动，嘱门诊定期复诊随访。

图1 分离粘连，还纳疝内容物 图2 分离腹膜外间隙 图3 测量疝环图4 标记悬吊点 图5 关闭疝环 图6 固定补片，关闭腹膜

2 结果

本组5例均顺利完成TAPE，手术时间90～130 min，平均112 min，术中出血量15～50 ml。术后住院5～10 d。5例均未放置腹腔引流及皮下引流，术后血清肿1例，经加压包扎及穿刺抽液治愈。术后1个月复诊均恢复非限制性活动。术后随访2～32个月，平均21.4月，无复发及其他并发症发生。

3 讨论

IPOM是治疗腹壁切口疝的主要术式，操作较为简便，疝环关闭后，仅需将补片直接覆盖在疝缺损上固定即可。但对于下腹部切口疝，缺损下方有膀胱、髂血管等组织阻挡，补片下方无法于腹腔内固定。TAPP可于腹膜外充分暴露疝缺损的边界，避开缺损下方组织的阻挡，便于补片植入及固定，但对补片外侧腹膜完整性要求较高。对于切口疝，由于既往手术史，缺损处腹膜外间隙往往有瘢痕粘连，结合腹腔内侧腹腔内容物与腹膜的粘连，分离粘连及腹膜外间隙过程中，腹膜极易破损，较难于缺损处腹膜后方建立有效的腹膜外手术空间，手术操作难度较大。随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜腹壁疝修补术也不断发展和改进[2]。TAPE是IPOM与TAPP相结合的术式，既利用IPOM手术的简易操作性，又结合TAPP对下腹部补片无法腹腔内固定者行补片插入腹膜外修补的优势性，技术操作相对简单，学习曲线较短，具有创伤小、复发率低、并发症少、住院时间短、易于发现隐匿性缺损等优势[8,9]。

传统开放切口疝手术后的并发症发生率虽高于腹腔镜手术，但腹腔镜切口疝手术并发症更严重，如腹腔粘连致密时容易损伤肠管致腹腔感染及补片感染，巨大切口疝术后易出现腹腔间室综合征等[10]。故在手术适应证的选择上，本组5例除符合能耐受全麻及腹腔镜手术标准外，参照腹壁切口疝诊疗指南(2014版)疝分型及相关文献根据缺损大小选择中、小下腹壁切口疝[11,12]。术前均行CT检查，测量疝环口及计算疝容积与腹腔容积百分占比，疝环长径3.5～6.0 cm，2例难复性疝的疝容积与腹腔容积百分占比均<15%，术中探查腹腔内无严重致密粘连，且无法单纯行IPOM，成功实施TAPE，取得良好手术效果，无感染，随访期间无复发等并发症发生，验证了该手术的可行性及安全性。

对疝囊长径>10 cm的大腹壁切口疝，或腹腔内情况复杂，粘连较重，疝内容物还纳较困难，以及疝环缺损较大无法直接缝合关闭者，可考虑行杂交手术及组织分离技术，松解粘连，还纳疝内容物，缩小疝环[13]。王勇等[14]报道采用TAPE联合杂交技术治疗下腹壁巨大切口疝。

围手术期应遵循快速康复理念(ERAS)，术前控制血糖及血压，改善营养状态。评价呼吸功能，纠正肺部感染，吸烟者术前2周戒烟。根据术前CT初步预测的结果，准备适当的钉枪、防粘连补片等特殊器械材料。必要时术前晚行肠道准备，以防粘连松解过程中肠管损伤，减轻污染程度。术前半小时预防性使用抗生素，预防感染。根据术中情况决定是否放置腹腔引流，疝环处因无大切口，组织损伤小，且已行钩针缝合关闭缺损，该处感染及积液的风险较小，故该处不常规放置皮下引流。术后常规使用非甾体抗炎药镇痛3天，减轻疼痛所致本能肌卫，降低肌肉张力尤其是张力较大的疝环缺损关闭处。常规予以润肠通便及雾化吸入治疗，避免术后腹胀及全麻气管插管后肺部并发症。出院前常规行CT复查，了解腹壁手术区域积液情况，积液较多者予以B超或CT定位下穿刺抽液，避免积液残留继发感染。本组5例均未放置腹腔引流及皮下引流，术后仅1例发生皮下血清肿，经穿刺抽液1次及加压包扎治愈。术后常规腹带包扎3个月以减轻腹壁切口张力，避免腹内压突然增加而影响切口愈合。出院后继续保持二便通畅，避免咳嗽，3～6个月内禁止剧烈体力活动，嘱门诊定期复诊随访。

由此可见，对合适患者选择TAPE治疗下腹壁切口疝，符合加强后壁修补的生物工程力学原理，术后复发率低。腹壁不需要广泛游离，可保持原有强度。气腹状态游离疝内容物更直观清晰，可避免损伤肠管，腹腔内更易发现隐匿疝。腹腔内缝针结合钉枪固定补片，张力均匀，补片区域无皮肤切口，减少血清肿、积液可能，不必放置引流，减少感染机会[15]。术后疼痛轻，活动早，住院时间短，恢复快，远期疗效有待长时间随访观察及大样本量数据进一步验证。随着杂交技术及组织分离技术日益成熟，TAPE治疗较大缺损下腹壁切口疝亦会逐渐得以推广。