双孔胸腔镜肺段切除术56例

王 飞 杨 劼 古卫权 叶 俊 杨胜利 肖 叶 张小文 罗灵均 赵 宁

(中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院胸外科，佛山 528000)

以往肺小结节通常采用三孔法电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，现在报道较多的是单孔胸腔镜手术，胸腔镜连同所有器械都从一个孔进胸，操作难度高，不够灵活。我科2015年1月～2017年12月行双孔VATS肺段切除术56例，均取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男35例，女21例。年龄33～71岁，平均43.1岁。因咳嗽就诊12例，体检胸部CT发现肺部结节44例。磨玻璃样结节(ground-glass opacity,GGO)26例，实性结节30例。病变部位：右上肺后段12例、尖前段3例，右下肺背段10例、基底段4例，左上肺舌段9例、尖后段4例，左下肺背段11例、基底段3例。直径0.9～2.0 cm，平均1.5 cm，均为单发病灶。术前行肺结节穿刺活检11例，病理为炎性假瘤3例，结核球3例，肺霉菌球1例，腺癌4例。行纤维支气管镜31例，超声纤维支气管镜25例，PET/CT 21例，头颅MRI、肾上腺CT、全身骨扫描17例，均提示肺内单发结节，无远处转移。合并糖尿病5例，高血压12例，阻塞性肺气肿3例。乳腺癌3例，胃癌、直肠癌、肝癌、子宫癌各1例，均已行原发病灶手术切除。

术前诊断：肺炎性假瘤13例，肺结核球6例，肺癌13例，肺硬化性血管瘤9例，肺霉菌球3例，乳腺癌肺转移3例，胃癌、直肠癌、肝癌和子宫癌肺转移各1例，诊断不明5例。

病例选择标准：肺结节直径≤2 cm；CT显示实性成分≥50%的GGO；良性结节位于肺实质深部不适合楔形切除；孤立性肺转移瘤；心肺功能不能耐受肺叶切除的周围型肺癌；GGO楔形切除无法保证足够的手术切缘。

1.2 方法

术前均行三维重建增强CT定位。双腔气管插管，静脉吸入复合全身麻醉，健侧单肺通气。标准侧卧位，第7或8肋间腋中线至腋后线切口2～3 cm为胸腔镜孔，第3或4肋间腋前线切口2.5～3 cm为操作孔，均放置切口保护套，从胸腔镜孔同时置入双关节手术器械，双孔双手同向双交叉操作[1](图1)。先充分打开肺段周围胸膜及肺段邻近发育较好的叶裂。根据病变位置和术中情况不同，处理动脉、静脉及段支气管顺序有所变化。对于肺裂发育良好者，通常先处理肺动脉，再处理肺静脉和支气管；肺裂发育不佳者，在肺段的根部进行解剖，首先处理容易暴露的结构。肺段支气管使用切割缝合器紫钉切断；肺段动静脉血管使用切割缝合器棕钉切断，较细的肺段动脉及静脉通常使用推结器套丝线结扎近心端，再用Hem-o-lok血管夹夹闭。切断段支气管前夹闭段支气管，嘱麻醉师行术侧低压力低潮气量膨肺，确定夹闭支气管是否是目标支气管。根据肺充气与萎陷界限来判断[2]，并予电刀点状烧灼确定边界，肺段边界使用切割缝合器紫钉处理。

图1 胸腔镜孔代替操作孔双孔操作

术中均送冰冻病理检查，对于怀疑肺癌者，行标准的肺门及纵隔淋巴结清扫，保证切缘距离肿瘤2 cm以上，必要时切除邻近部分肺组织。常规从胸腔镜孔留置20Fr胸腔引流管一根，上肺的肺段及舌段切除者于锁骨中线第2肋间另外置入1根10Fr引流管。

术后第1天常规复查胸片，如无特殊，则鼓励病人下床活动。引流量<200 ml/d、颜色较浅且肺无漏气，即可逐条拔除胸腔引流管。出院后每3个月门诊复查。

2 结果

本组56例均行病灶所在肺段切除术，均获成功。手术时间130～265 min，平均142 min；术中出血量30～510 ml，平均135 ml。无中转开胸，无中转肺叶切除。术后胸腔引流时间3～10 d，平均5.8 d。3例术后肺漏气，予血浆、红霉素等胸管内注入胸腔行胸膜固定等治疗治愈。术后住院时间4～12 d，平均7.6 d。出院前均复查胸部X线，提示双肺复张良好。

术后病理确诊良性34例，包括炎性假瘤17例，肺硬化性血管瘤8例，结核球6例，肺霉菌球3例；恶性22例，包括腺癌13例(原位腺癌5例，微浸润腺癌7例，ⅠA期腺癌1例)，鳞癌2例(ⅠA期)，乳腺癌肺转移3例，胃癌、直肠癌、肝癌和子宫内膜癌肺转移各1例。

34例良性病变随访5～24个月，平均12个月，无并发症发生。15例肺癌随访3～34个月，平均23个月，均无复发、转移。4例孤立性肺转移瘤随访4～23个月，平均11个月，均无复发、转移，3例孤立性肺转移瘤失访。

3 讨论

肺段切除术是指分别单独游离处理相应的支气管、肺段动静脉，切除1个或以上肺段组织[3～5]。肺段切除较肺叶切除能保留更多肺组织，对于靠近肺门的良性病变和转移性肿瘤，肺楔形切除术无法完整切除病灶，肺段切除能保证切缘距离[6]。2010年美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[7]提出，肺段切除术可以选择性用于治疗早期周围型肺癌，其指征包括：①肺功能差或伴有其他合并症而不适合行肺叶切除。②肿瘤直径≤2 cm，并且符合以下条件之一：原位腺癌；检查示磨玻璃样变；随访示肿瘤倍增时间≥200 d。

由于肺段血管的变异较大且肺段之间的界限较难确定，肺段切除较肺叶切除更为复杂，明确肺段界限是确认肺段切除范围和切缘距离的关键，也是肺段切除的难点之一[8]。我们通常先解剖并闭合段支气管，然后低潮气量膨肺，用电刀标记不张肺组织相对的界限，然后沿塌陷肺段边缘切除肺段。本组3例合并慢性阻塞性肺气肿，膨肺后无法鉴别界限，通过解剖肺静脉，确定肺段静脉走向协助定位。

我们认为，对于良性病变尽可能按段间平面切除，如伴有少部分跨段病变，需要楔形切除部分邻近的肺组织；对于靠近肺段间水平的恶性肿瘤，应保证肺段切缘距离>2 cm。

Ueda等[9]进行CT模拟后认为，某些肺段体积较大，如右肺上叶尖前段、右肺下叶背段和前基底段，左肺上叶尖后段、左肺下叶背段等，肿瘤位于这些肺段，行肺段切除较好。我们体会：肿瘤位于右肺上叶后段、左肺上叶舌段和双肺下叶背段，行肺段切除术通常较为容易。

胸腔镜肺段切除手术器械与胸腔镜肺叶切除术一样[10,11]，在起步阶段，我们建议选择相对简单的上叶后段、舌段、下叶背段，而后逐步开展其他段切除。在切口选择方面，我们体会胸腔镜孔也可作为另一操作孔，两孔同时置入双关节手术器械，双孔双手双交叉操作更为灵活、方便。本组所有手术过程顺利，无中转开胸。

对于原发性非小细胞肺癌，亚肺叶切除手术适应证仍未达成共识。我们认为：如果结节位于外周胸膜下实质内，简单的楔形切除就足够，但如果结节位于肺深处，应优选肺段切除，以保证足够的手术切缘。

综上所述，对于局限靠近肺门的良性病变、孤立性肺转移瘤和部分Ⅰa期非小细胞肺癌，双孔胸腔镜肺段切除术是一种安全可靠的手术方式。