窄带成像技术辅助经尿道膀胱肿瘤切除术

邱 敏 颜 野 田晓军 刘 可 辛 跃 蒋凤茹 卢 剑 侯小飞 刘 承 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤[1]。随着检查技术的发展及体检的普及，越来越多的早期膀胱癌被发现，避免了膀胱切除。早期膀胱癌，即非浸润性膀胱癌，一般比较表浅，经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)即可有效处理。但传统TURBT采用白光观察，扁平病变不易发现，有可能升高术后短期膀胱癌复发率。窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)应用蓝光和绿光改善图像的对比性和可视性，可以更加清晰地观察病变。2018年1～4月我科开展NBI辅助下TURBT治疗12例膀胱肿瘤，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男11例，女1例。年龄26～83岁，平均64岁。5例血尿(其中1例伴尿频)，2例体检超声发现,5例有膀胱肿瘤切除史复查膀胱镜发现膀胱肿物。8例行膀胱肿瘤抗原NMP22尿液检查，其中6例阳性，2例阴性。12例均行超声或CT检查：10例发现肿物，其中1例多发，9例单发，肿物平均1.5 cm(0.7～2.3 cm)，6例位于左侧壁，2例右侧壁，2例三角区；2例无阳性发现(通过复查膀胱镜发现肿瘤复发，1例位于三角区0.3 cm，1例位于左侧壁扁平样肿物0.5 cm)。7例为第1次电切，2例为二次电切，第3、4、5次电切各1例。术前均行泌尿系CT除外上尿路肿瘤。

病例选择标准：非浸润性膀胱癌(临床分期T1期以内)，无严重心、肺、脑功能障碍及凝血机制障碍。

1.2 方法

NBI成像采用日本Olympus CV-180型主机及内镜NBI系统，配合CLV-180冷光源。椎管内麻醉后取截石位，经尿道置入膀胱镜。先在白光下观察膀胱左右侧壁、后壁、顶壁、前壁、三角区和颈部黏膜，确定膀胱肿瘤的数目、大小、位置并标记。然后换为NBI对膀胱进行再次观察，注意与之前白光视野下发现的病灶进行比较，确定之前未发现的病变并明确肿瘤的范围和界限。较早开展的病例或较为明显的肿瘤可在白光下进行电切，深至肌层，然后再换为NBI进行电切。对于扁平病变或操作熟练后可直接在NBI下进行电切。切除并止血后，将切下的肿瘤冲出并收集。分别在白光及NBI下再次确认膀胱内无残留肿瘤。留置三腔尿管持续冲洗。

2 结果

12例手术顺利完成，术中发现8例单发肿瘤，4例多发肿瘤，膀胱肿瘤在膀胱三角区、左侧壁、右侧壁、后壁、颈部、底部的比例分别为25%(5/20)、35%(7/20)、20%(4/20)、5%(1/20)、10%(2/20)、5%(1/20)。膀胱肿瘤表现为菜花样、水藻样或地毯样，白光下肿瘤一般发红(图1A)，表面可以有坏死，血管也为红色(图2A)。NBI下肿瘤为淡红色及棕褐色(图1B、2B)，肿瘤血管为蓝绿色(图2B)，显示更清楚。与初次电切相比，复发肿瘤多为扁平病变(5处)。NBI较白光下看到的肿瘤数量更多或范围更大(图2)。术后病理均为尿路上皮癌，8例低级别，4例高级别。术后住院2～12 d，平均4.6 d，无并发症发生。12例术后每3个月复查一次膀胱镜，随访3～6个月无复发。

图1 菜花样肿物在白光和NBI下表现 A.白光下肿物为水藻样，血管为淡红色；B.NBI下肿物红褐色，血管为蓝绿色 图2 扁平病变在NBI下较白光更明显，可疑病变的范围更大，血管也更明显 A.白光下扁平病变为地毯样改变，血管红色；B.NBI下肿瘤红褐色，能观察到病变更广，血管蓝绿色

3 讨论

国内44家中心的联合研究[2]显示，膀胱癌多为男性，平均年龄63.5岁，尿路上皮癌是膀胱癌最常见的病理类型，占91.4%，非浸润性膀胱癌患者89.2%接受TURBT治疗，效果明确。非浸润性膀胱癌多数预后良好，但容易复发，复发率为50%～70%，其中20%～30%可能进展为肌层浸润性肿瘤，术后需要规律复查膀胱镜。门诊常规复查超声、膀胱肿瘤抗原及膀胱镜检查，各有优势。从尿液中检测膀胱肿瘤抗原无痛苦，本组8例行膀胱肿瘤抗原检查，敏感性75%(6/8)，假阴性高达25%(2/8)。因样本数较少，其临床诊断价值有待更大病例来证实。超声对于>0.5 cm肿物较为敏感，但很难观察到较小或扁平的肿物。膀胱镜是诊断膀胱肿瘤最有效的方式，可以直接观察到肿瘤，还可以取活检。但门诊行膀胱镜检查较为痛苦，且不易观察到扁平病变。传统膀胱镜采用白光，波长范围较大，NBI利用滤光器对白光进行过滤，仅留下415 nm和540 nm的蓝色和绿色窄带谱光，可以穿透黏膜表层，极易被血红蛋白吸收，能够细微地反映毛细血管和黏膜表面变化，改善图像的对比性和可视性。此种技术由日本国立癌中心医院和Olympus公司共同开发，1999年开始研究，2001年开始用于消化系统疾病的诊断，2008年引入我国[3]。目前，在国内用于泌尿系统、呼吸系统及女性生殖系统疾病的诊断和治疗。

Bryan等[4]较早报道NBI膀胱镜能发现普通白光膀胱镜难以发现的病灶，国内2009年以后也有一些相关的报道[5]。NBI较白光在检出率上有明显的优势，国内一项多中心研究显示，NBI和白光对膀胱癌的敏感性分别为97.70%和66.67%,特异性分别为50%和25%,假阳性率为50%和75%[6]。王云汉等[7]对NBI与白光膀胱镜诊疗非浸润性膀胱肿瘤的文献进行meta分析，2组分别有560例和520例纳入，检出率NBI明显优于白光。由于NBI设备较贵，国内很少有医院能同时配备多台NBI，在实际工作中很难在门诊膀胱镜室使用NBI，所以在手术室应用NBI辅助TURBT、减少肿瘤漏切的风险更为实用。Kobatake等[8]报道应用NBI辅助膀胱肿瘤切除，可以明显降低膀胱肿瘤的复发率。一项多中心的临床随机研究[9]纳入NBI组484例，白光组481例行TURBT，术后1年内复发率分别为5.6%和27.3%，NBI组复发率明显低。马天加等[10]报道NBI辅助膀胱肿瘤切除术后首次随访肿瘤残留率为3.3%，白光组为17.2%。本组初发肿瘤一般超声能够发现，且多为单发，复发肿瘤影像学检查不易检出，在膀胱镜下白光容易遗漏扁平的病变或切除范围不够。考虑肿瘤复发与白光下未发现扁平的肿瘤、肿瘤周边切除的范围或深度不够等有关，NBI能有效避免这几个因素，降低术后复发率。本组12例超声或CT发现10例病变，术前仅发现1例多发，术中应用白光联合NBI发现4例为多发肿瘤，有效避免了漏诊。本组手术均顺利完成，术后患者恢复好，病理均为尿路上皮癌，术后规律膀胱灌注化疗，短期随访无复发，治疗效果好。

从实际应用来看，国内NBI辅助检查或治疗非浸润性膀胱癌的医院并不多，其操作并不困难，且能提高膀胱肿瘤的检出率，同时降低术后复发率，我们认为值得在基层医院进行推广。对于NBI辅助TURBT，我们总结经验如下：①膀胱三角区及左右侧壁是最容易出现膀胱肿瘤的位置，如果白光下未发现肿瘤，要在NBI下仔细观察，避免遗漏扁平病灶。②膀胱顶壁靠膀胱颈的位置不易观察，容易遗漏病灶，术中可使膀胱呈半充盈状态，下压患者下腹部，便于观察，NBI对比更明显，更易发现此部位的肿瘤。③NBI下视野相对较暗，如果经验较少，早期病例可在NBI下标记范围后再在白光下进行电切，操作熟练后可直接在NBI下进行电切。④白光下电切后可在NBI下观察边界是否还有可疑病变，如发现可扩大切除范围直至观察正常。⑤由于NBI有一定的假阳性率，可能会增加正常膀胱组织切除的可能性，我们在后续研究中将会进行总结。⑥虽然NBI设备较贵，但能降低膀胱肿瘤复发率，减少再次手术的花费，这一点也是值得推广的。