超声引导下微波消融与传统开放手术治疗乳腺多发良性结节的比较*

李 阳 赵 松 冀 亮 王晓丽 何海斌 尚 娜 周 毅

(哈尔滨医科大学附属第一医院乳腺外科，哈尔滨 150001)

乳腺良性结节多见于青中年女性，以纤维腺瘤和增生病为主，13%～20%为多发病灶[1]。近年来，随着彩色多普勒超声及乳腺X线检查在临床上的广泛应用，乳腺多发良性结节的检出率不断升高[2]。Hughes等[3]认为临床体征、影像学和细针穿刺病理等均无恶性的结节，可建议患者密切随访观察，但妊娠哺乳期激素水平变化可能会导致结节短时间内快速增长，所以对于育龄期结节较多、较大或逐渐增大以及经药物保守治疗无效的患者[4]，手术切除仍是最为有效的方法。超声引导下微波消融(microwave ablation，MWA)是近年来发展的一种新型微创技术，瘢痕、出血等并发症极少[5]。本文回顾性比较2015 年7 月～2016 年7 月我科MWA与传统开放手术治疗乳腺多发良性结节的效果，旨在探讨乳腺多发良性结节手术方式的选择。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年7 月～2016 年7 月我科乳腺多发良性结节，根据患者意愿分为MWA组(72 例)和传统组(91例)。均表现为可触及结节，B超显示多发低回声、边界清晰的结节，弹性评分2～3分。2组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

病例选择标准：①术前多点穿刺活检，且常规病理学诊断为良性病变(不包括重度增生或不典型增生)；②术前乳腺彩超及钼靶提示为良性结节(BI-RADS≤Ⅲ级)；③术前随访观察6个月结节持续增长或出现新生结节；④疼痛明显，与月经周期无关，疼痛时间长，经药物或其他保守治疗后疼痛无改善；⑤结节最大直径≤3 cm。排除标准：①伴有严重心脑血管疾病或凝血机制障碍等其他特殊情况，无法耐受手术；②妊娠或哺乳期妇女。

表1 2组一般资料比较

*偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

1.2 方法

MWA组：仰卧位，超声明确结节的数目、位置、大小并体表定位，选择最佳的穿刺路径(进针点一般选择与各个结节距离相近的地方)。常规消毒后铺巾，1%利多卡因局部麻醉，在超声引导下将消融针经皮刺入结节，微波消融仪[KY-2000 型，南京康友医疗科技公司，批文号：国食药监械(准)字2014第3251690号，频率2450 MHz]功率调节为40 W，观察到结节内以消融针为中心回声开始增高且范围逐渐扩大，直至结节完全被强回声信号覆盖且周边血流信号消失，同时采用超声造影查看消融后结节内有无增强信号，若结节内无任何增强信号，提示完全消融，若有部分增强信号，继续消融，直至增强完全消失[6]。若结节靠近皮肤、胸大肌或乳头乳晕，注射隔离液(生理盐水)；若为囊性结节，对囊液进行穿刺、抽吸后再行消融。

传统组：传统开放手术切除结节，术后将组织逐层缝合[7]。但在实际临床中因各种情况(美容、患者个人意愿、经济等)只能对较大的或是相对集中的结节进行切除，无法切除全部结节，所以术前彩超只标记需要切除的结节。

1.3 观察指标

结节完全消融的标准：①术中超声提示病灶完全被强回声信号覆盖且内部及周边血流信号消失[6]；②消融后病灶超声造影显示无增强信号[6]。术后1 d采用视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)评估疼痛(0 分为无痛，依次升高，10 分为最痛[8])，术后出血(术后24 h内活动性出血)、术后积液(切口淡黄色渗液或B超下诊断)及切口感染(红肿热痛或流脓等炎症反应)。MWA组分别于术后 3、6、12 个月随访并采用超声记录结节数目及相关变化。安全性评价采用国际介入放射治疗协会并发症分级标准[9]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者围手术期情况比较

MWA组术中出血量、切口愈合时间、术后1 d疼痛VAS评分和术后并发症发生率均显著低于/短于传统组(P<0.05)，2组手术时间无统计学差异(P>0.05)，见表2。MWA组1 例术中乳晕区出现烫伤，1.4 cm×0.8 cm大小，经过1个月保守治疗恢复，但遗留明显瘢痕；传统组1例术后出血(弹力绷带压迫止血)，7例术后积液(其中6例同时合并切口感染)。

表2 2组患者围术期情况比较

*偏态分布，用中位数(最小值～最大值)表示

切口愈合标准(自定义)：切口拆线，掉痂，完全长好，不需要敷料覆盖

2.2 术后随访

MWA组：72 例459 个结节全部一次消融。功率40 W时，实性、囊性、囊实性结节消融时间分别为(61.0±39.1)、(38.1±22.2)、(58.9±32.2)s。术后B超随访结节边界较消融前逐渐模糊，回声多为不均匀增强，血流信号完全消失。消融前后结节数目变化见表3，消融后结节变化见图1～4。

表3 MWA组459个不同性质结节消融后数目变化情况 个

图1 消融前结节为结节大小为1.5 cm×0.9 cm×1.2 cm，体积为0.848 cm3 图2 消融后3 个月，结节大小为1.4 cm×0.8 cm×1.2 cm，体积为0.703 cm3 图3 消融后6 个月结节大小为1.1 cm×0.7 cm×1.0 cm，体积为0.403 cm3 图4 消融后12 个月结节大小为0.9 cm×0.4 cm×0.5 cm，体积为0.094 cm3

3 讨论

目前认为乳腺多发良性结节的发生可能与患者体内雌孕激素分泌失衡、部分腺体对雌激素敏感高低不一、饮食及遗传倾向等因素有关，发病机制尚不明确[10]，缺乏明确的治疗规范。综合国内相关文献需要处理的乳腺多发良性结节包括：①经随访观察结节持续增长或出现新生结节[11]；②妊娠前及妊娠后的纤维腺瘤应切除，避免孕期快速增长[12]；③结节直径>1 cm(不论是纤维腺瘤或是增生病)[13]；④症状明显与月经周期无关，疼痛时间长，且药物及保守治疗无效[14]。目前，传统开放手术广泛应用于临床，但采用多个切口才能彻底切除病灶，不仅瘢痕明显，术后并发症多，给女性患者造成生理和心理上的创伤。虽然环乳晕切口及其他改进型切口可以隐蔽瘢痕，减少创伤，但对结节大小及位置有较多限制，无法应用于所有患者[15]。Mammotome旋切术具有定位准确，创伤小等特点，尤其是对于<1.5 cm结节诊断率高，切除率高[16]。当结节增多增大时，血肿及结节残留等并发症也会增加[17]。MWA主要原理是通过高频微波使组织内水分子不断摆动产生热量，在高温下使肿瘤组织凝固性坏死[18]，一方面破坏结节周围的血供，使其失去营养支持；另一方面激发人体免疫系统，产生协同作用，有助于增强患者抵抗力[19]。

本研究MWA组术中出血量、切口愈合时间、术后1 d VAS评分和术后并发症发生率明显低于/短于传统组(P<0.05)，与刘慧等[20]、杨雪丰等[21]报道的结果一致，说明MWA治疗乳腺多发良性结节的优越性与安全性。2组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，可能是MWA组实际消融所有的结节，传统组只切除部分结节。MWA组1 例乳晕区烫伤，经过1个月保守治疗恢复，但遗留明显瘢痕，安全性评价为D 级，可能因为结节过于靠近乳头，虽然有隔离液，但消融仍然对周边血管造成热损伤。Gardner等[22]提出MWA最常见的并发症为皮肤烫伤。Tanaka等[23]研究表明功率分别在25、35、45 W时，消融面积在逐渐增大，但功率为45 W，持续2 min以上时，更容易出现烫伤等并发症。本研究消融功率选择为40 W，实性、囊性、囊实性结节消融时间分别为(61.0±39.1)、(38.1±22.2)、(58.9±32.2)s，都未超过2 min。与Zhou等[24]结果相比，在同样频率功率下，实性结节消融时间基本相似。对于囊性及囊实性结节，因为消融前穿刺抽液使原有体积缩小，所以消融时间较实性结节明显缩短；同时消融时间与结节大小成正比，即结节越大，消融时间越长。

MWA作为物理微创治疗的新方向，原位灭活肿瘤而避免手术切除所产生的并发症，但却也带来一些的问题，如消融灶吸收情况[25]。表3显示实性、囊性、囊实性结节消融术后6个月结节完全消融率分别为23.8%、26.1%、16.7%，术后12个月结节完全消融率分别为44.2%、44.6%、41.7%，可见，术后6个月实性、囊性、囊实性结节的完全消融率有所不同，但是在术后12个月时完全消融率基本相似(囊实性略低于实性和囊性)，同时在随访中也发现小结节较大结节更容易被吸收。目前，国内外关于MWA治疗乳腺结节的研究较少，还需更多的实验数据和长期随访来证明。在实际操作中，消融的范围应大于结节的体积，确保消融的完全性，降低复发率[26]。我们认为对于靠近乳头或其正下方的结节应谨慎处理，必要时传统开放手术治疗，降低乳管损伤的可能；对于较大结节应采取从深到浅、多点、移动消融；对于多结节，可给予患者适当镇痛药或更改麻醉方式来降低术中疼痛。1999年Fenn[27]根据动物实验结果提出聚焦相位阵列技术，可以精准调控微波，使其集中于病灶内，在治疗深部肿瘤的同时，不损伤皮肤及其他正常腺体。Vargas等[28]提出聚焦微波治疗的热计量及累积等效时间(cumulative equivalent minute,CEM)与肿瘤坏死率成正比，当肿瘤区温度>49.7 ℃，CEM持续209 min以上时，肿瘤坏死100%。

MWA治疗乳腺多发良性结节存在以下问题：①乳腺增生结节(不包括重度增生或不典型增生)是否需要外科治疗目前观点尚不统一，但如果经药物或其他保守治疗后疼痛无改善或是结节持续增大，患者主观意愿强烈，多考虑手术治疗[29]；②乳腺结节良恶性诊断主要依靠穿刺活检及辅助检查，存在假阴性可能，但MWA治疗乳腺恶性疾病的效果有待商榷，因此，术前检查应更加全面(体格检查、乳腺彩超、钼靶，必要乳腺核磁)，穿刺活检应选取多个点位，进一步降低假阴性率，同时应在术前与患者及家属沟通，使其充分了解MWA可能存在的风险。

综上所述，乳腺多发良性结节的治疗应该考虑位置、数目及需求、病情特点等多种因素，综合应用多种治疗方法，制定个体化的手术方式。MWA与传统治疗方法比较，创伤小、恢复快、无瘢痕，是未来发展的主要方向。