胎盘间叶发育不良3例临床病理分析

刘素贞，陆晓青

（1.衢州市妇幼保健院，浙江 衢州 324000；2.绍兴市立医院，浙江 绍兴 312000）

胎盘间叶发育不良（PMD）是一种病因不明的罕见胎盘疾病，又称假性部分性葡萄胎或血管畸形，导致的不良后果多与胎儿相关，多伴发胎儿畸形及围产儿发育不良[1-2]。影像学及巨检易与部分性水泡状胎块混淆，本文报道3例PMD，结合文献复习，旨在提高临床医师及病理医师对PMD的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 检索衢州市妇幼保健院2013年8月-2018年1月2080例胎盘病理检查中诊断为PMD的患者3例，年龄23-27岁。例1，因“停经36+周，阴道分泌血性物1小时”于2013年8月6日入院待产。孕期口服葡萄糖耐量试验（OGTT）空腹5.11-餐后1小时9.23-餐后2小时6.52mmol/L，既往无糖尿病史，诊断为“妊娠期糖尿病”。予饮食控制及适当活动，监测血糖基本正常。入院后B超示：胎盘局部明显增厚，内呈蜂窝状改变，可探及血流信号，诊断考虑胎盘间叶发育不良，胎盘部分性葡萄胎待排。入院后阴道分娩一女婴，出生时1分钟、5分钟Apgar评分均为10分，体质量2200g，肉眼外观成熟，未见明显畸形。分娩后随访1年，产妇和胎儿均健康。例2，因“停经39+周，自觉胎动消失1小时”于2016年10月21日入院。入院后彩超提示宫内孕单活胎，胎盘增厚，探及蜂窝状团块，边界欠清，未见明显血流信号，诊断考虑胎盘增厚原因待查。入院后阴道娩出一女婴，出生时1分钟Apgar评分为8分，5分钟Apgar评分为10分，体质量2600g，外观成熟无畸形，随访至产后半年，母女均体健。例3，因“停经30+周，自觉胎动消失2天”于2018年1月5日入院。入院后超声提示宫内死胎。经利凡诺100mg羊膜腔内注射引产，阴道娩出一死男婴，外观未见明显异常，家属拒绝尸检，引产术后产妇失访。

1.2 方法 娩出胎盘经10%中性福尔马林固定、常规脱水、石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察，高年资医生复片。免疫组化采用EnVision两步法，一抗：P57，CK7，Ki-67，CD34，E-Cadherin 购自 福 州迈新公司。所有标本均进行D-PAS染色。免疫组化均设置阴阳性对照，P57和Ki-67表达阳性染色均定位于细胞核，CK7表达阳性染色定位于细胞质，CD34表达阳性染色定位于细胞膜/胞质，E-Cadherin表达阳性染色定位于细胞膜。以出现清晰的棕黄色颗粒为阳性，无着色为阴性。

2 结果

2.1 大体表现 送检3例胎盘厚度、质量与同龄胎盘对比均有增加。本文3例胎盘大小分别为19.0cm×16.0cm×4.5cm、23.0cm×20.0cm×3.5cm、17.0cm×14.5cm×3.5cm， 质量分别为 610g、624g、540g。胎儿面脐带根部均静脉明显充盈、怒张且极度迂曲（图1A），部分被覆胶冻样物及附着暗褐色血凝块。胎盘切面见大小不等的水泡（图1B），水泡直径 0.8～2.5cm。

2.2 镜下表现 胎盘主要由两种绒毛混杂组成，部分为扩张干绒毛，伴黏液样间质及黏液池形成，见显著的厚壁肌性血管。未见滋养细胞增生及滋养细胞包涵体（图2）与孕周相符的正常终末绒毛夹杂在扩张干绒毛间。其中例1胎盘可见伴局部层状血栓形成。

2.3 免疫组化 免疫组化P57仅在水肿的细胞滋养细胞中表达（图3），而绒毛间质细胞常不表达，3例Ki-67增殖指数分别为＜1%（图4）、12%、5%。 绒毛水池衬覆细胞 CK7（+），E-Cadherin（+），提示其非滋养细胞来源；CD34在异常绒毛外周小血管（+），而水池内衬细胞（-），证实其非血管内皮来源。

3 讨论

图1 胎盘大体表现。1A：胎盘胎儿面羊膜下见扩张的血管，扭曲明显；1B：胎盘切面见广泛的水泡状结构。

图2 胎盘间叶发育不良镜下表现。2A：干绒毛显著扩张呈囊状，并含疏松结缔组织和池样结构（HE×100）；2B：干绒毛未见滋养细胞增生（HE×200）；2C：未见绒毛滋养细胞包涵体（HE×100）。

图3 水肿绒毛的细胞滋养细胞中P57（+），绒毛间质细胞中 P57（-）。 （EnVison×100）

图 4 Ki-67 增值指数＜1%（EnVison×100）

PMD是一种病因不明的罕见胎盘疾病，又称假部分性水泡状胎块或血管畸形，有报道其发病率为0.02%～0.20%[3-4]。本文收集2080例产妇中确诊PMD 3例，检出率为0.14%，这一概率与报道相似。PMD由Moscos等[5]于1991年首先描述，Heazell等[6]复习85例PMD，其中13例 （15%）胎儿合并Beckwith-Wiedemann综合征，41例（48%）伴胎儿宫内发育迟缓（IUGR）征象，12 例 （14%）确诊 IUGR，且表现出一定的女性优势。相关研究推测PMD发生可能与BWS复合体（11p15.5）或X染色体相关[7]。本文3例中除外1例宫内死胎为男婴，其余均为女婴，其中例1为早产，新生儿外观及各项检查未见明显异常。随访母女均体健，未发现新生儿巨舌、脐膨出等异常。

PDM多无特异性临床表现，一般由超声检查首次发现，其表现与部分性葡萄胎类似易误诊。本文3例仅1例B超诊断考虑胎盘间叶发育不良，其余2例均依靠病理诊断。PMD巨检与镜下有较明显特征性改变，主要表现为：（1）胎盘大小及质量均增加，胎儿面绒毛膜血管扩张迂曲，似有胶样物质包绕，在超声中表现为胎盘增厚；（2）镜下可见局灶绒毛扩张、水肿，部分绒毛间质黏液样变，在超声表现为蜂窝状团块的改变；（3）无滋养细胞增生及绒毛滋养细胞包涵体；（4）P57仅在水肿绒毛的细胞滋养细胞中表达，而绒毛间质细胞不表达[8]。本组2例超声检查均提示胎盘增厚，且可见蜂窝状团块改变，与上述表现相符。

鉴别诊断：（1）部分性水泡状胎块。相对于PMD的2倍体核型，部分性水泡状胎块胎儿及水泡通常为双雄三倍体核型，胎儿常伴体表及主要脏器的缺陷，导致胎儿在早孕期的死亡。部分性葡萄胎镜下同样可见两类绒毛，但病变的绒毛常为中间型绒毛及终末绒毛，滋养细胞轻度增生，滋养细胞包涵体可见。免疫组化P57在细胞滋养细胞和绒毛间质细胞均表达。而PMD的P57仅在水肿绒毛的细胞滋养细胞中表达，而绒毛间质细胞常不表达[9]。本文1例曾考虑部分性葡萄胎可能，最终病理确诊为PDM。（2）完全性葡萄胎合并正常胎儿。该疾病胎儿为双亲二倍体，而水泡几乎都是父性二倍体，超声图像为境界清楚的正常胎盘及与其附着的水泡。组织学特征为绒毛水肿伴液化池形成，伴滋养细胞增生。免疫组化P57在滋养细胞及绒毛间质细胞均不表达。

PDM对孕妇及胎儿均有影响，以影响胎儿为主，预后较表型葡萄胎佳，多数早期无特异性临床表现，常伴围产儿发育不良。国内外文献报道此类疾病最多见的核型为46，XX，多数伴有胎儿生长受限、早产、宫内死胎，还可合并BWS综合征、贫血等[10-11]。本文3例中1例为宫内死胎，1例早产。PDM对孕妇的影响主要在于胎盘体积过大，胎盘血管分布异常后引起的妊娠期高血压、羊水过多以及妊娠期糖尿病及先兆子[12]。本文1例产妇合并妊娠期糖尿病。

PDM较为罕见，易与部分性水泡状胎块混淆，诊断以病理检查为主。产妇及时完善各项产前检查可降低胎儿死亡率。作者认为临床考虑PDM时应对产妇进一步行羊水穿刺，检测胎儿核型，如胎儿核型正常，则严密监测胎儿生长发育情况，及时终止妊娠，防止胎死宫内。