肾嫌色细胞癌影像学表现及鉴别诊断

朱国方 ，吕单玲 ，许兴钢 ，王国伟 ，杨建峰 ，李怀峰

（1.绍兴市立医院，浙江 绍兴 312000；2.绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000）

肾嫌色细胞癌 （chromophobe cell renal carcinoma，CCRC）与肾嗜酸细胞腺瘤（renal oncocytoma，RO）均为少见的肾上皮性肿瘤亚型，分别占全部肾脏肿瘤的3%～7%、6%～8%[1]。CCRC和RO的形态学、遗传学表型特殊，且存在一定重叠和相似之处，病理上往往难以区分，易出现混淆和误诊[2]。由于两者具有不同的生物学行为，治疗方法与预后迥异，故提高鉴别诊断能力对正确选择治疗方案及改善预后具有重要意义[3-4]。近年来，薄层扫描、动态扫描螺旋CT的普及应用为肾脏肿瘤诊断提供了丰富的影像学依据。本研究回顾性分析CCRC与RO的CT表现，并将两者进行比较，探讨CCRC的影像学物征及鉴别要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2017年12月间收治的CCRC患者13例为CCRC组，其中来自绍兴市立医院8例，绍兴市人民医院5例。13例CCRC中，男7例，女6例，年龄39-67岁，中位年龄51岁；肿瘤位于左肾7例，右肾6例；因触及肿块入院6例，因腰部酸胀、疼痛入院4例，因发热入院3例。另择同期收治的RO患者13例为RO组，来自绍兴市立医院7例，绍兴市人民医院6例。13例RO中，男5例，女8例，年龄36-71岁，中位年龄53岁；肿瘤位于左肾8例，右肾5例；因触及肿块入院9例，因腰部酸胀、疼痛入院2例，因发热入院2例。CCRC、RO患者均无特异性临床表现，且无肉眼血尿，所有患者均经手术或穿刺病理活检确诊。两组在年龄、发病位置以及临床表现上差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 CT检查 采用GE Brightspeet16排和西门子Somatom Definition AS+64排螺旋CT对肾脏进行常规平扫、多期增强扫描，扫描范围从膈顶到髂骨翼水平，检查前禁食6小时以上。扫描参数：层厚2mm，螺距1，层间距 2mm，管电压 100kV，管电流150～250mAS。采用德国Ulrich（欧利奇）高压注射器经肘静脉注射对比剂碘海醇（300mgI/mL），速率3mL/s。注射后30秒、70～80秒和3～5分钟分别对肾皮质期、实质期及排泄期进行增强扫描，扫描期间患者在平静状态下屏气。

1.3 图像处理及分析 将CT扫描所得图像数据传输至Siemens工作站，由2位放射科医师共同双盲阅片。评价指标包括肿瘤钙化、包膜、囊变坏死，平扫及增强扫描期的强化方式、强化程度。选择感兴趣区 （ROI）测定各期的强化CT值，ROI直径10mm，避开囊变、钙化、坏死区及血管。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件对测得数据进行处理，计数资料以百分率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法检验；计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 CCRC的CT表现 本组13例CCRC，肿瘤长径 1.8～11.7cm，平均（5.3±1.8）cm。 平扫显示肾实质内类圆形占位性病变，肿瘤边界清楚，呈等密度或稍低密度，肿瘤密度均匀8例（61.5%），其中3例（23.1%）可见不规则点状强化；2例密度不均且伴有低密度区；3例（23.1%）出现囊变坏死，其中仅1例（7.7%）出现钙化，未见出血。增强扫描显示皮质期呈轻、中度强化，多数强化密度均匀，仅1例（7.7%）呈“辐轮”状强化，髓质期呈延迟强化趋势，排泄期持续强化（图1）。

2.2 RO的CT表现 本组13例RO患者中，肿瘤长径为 3.1～12.1cm，平均（7.4±1.6）cm。 平扫显示类圆形软组织密度肿块，界限尚清晰，增强扫描后6例（46.2%）呈“辐轮”状强化，8例（61.5%）呈节段性强化反转，6例（46.2%）可见钙化（图2）。

2.3 CT征象比较 CCRC组CT征象中多为均匀强化，而RO组则以“辐轮”状强化、星状或条索状瘢痕、节段性强化反转居多。CCRC组钙化、“辐轮”状强化、星状或条索状瘢痕以及节段性强化反转的表现较RO组更少，而均匀强化较多，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 详见表 1。

表1 两组CT征象比较[n（%）]

图1 CCRC患者，男，63岁。1A：右肾一等密度占位（长箭头），内可见点条状小钙化灶（短箭头）；1B：动脉期增强扫描见轻度强化，强化程度低于肾皮质；1C：门脉期强化程度低于肾实质，病灶内见更低密度坏死区（短箭头）。

图2 RO患者，女，42岁。2A：左肾见一等密度结节影；2B：动脉期扫描病灶见明显强化，强化程度较肾皮质明显；2C：门脉期持续强化，但呈相对低密度。

2.4 CT值比较 与RO组比较，CCRC组CT平扫及增强扫描各期CT值均明显降低，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。详见表 2。

表2 两组CT平扫及增强扫描CT值比较（±s，HU）

表2 两组CT平扫及增强扫描CT值比较（±s，HU）

与RO组比较*P＜0.05

组别 n 平扫 皮质期 实质期 排泄期CCRC 组 13 40.32±1.48*62.74±7.28*63.11±5.26*55.06±7.60*RO 组 13 44.53±1.39 90.21±10.54 119.54±8.56 74.16±8.64

3 讨论

CCRC是一种具有低度恶性潜能的肾脏肿瘤，临床上并不多见，其5年生存率高达80%[5]。该疾病缺乏特异性临床表现，多在体检时偶然发现肾脏占位，少数因腰部不适、血尿等症状就诊。CCRC起源于肾皮质润细胞，其形态学、组织学、免疫学及超微结构与RO尤为相似。谷海钘等[6]通过比较RO、CCRC的大小、纤维化瘢痕、色泽、边界、出血、坏死等特征，未发现两者在上述角度的明显差异，说明两者肉眼难以区分。光镜下，典型形态的CCRC诊断并不难，即呈实体、梁状和腺管结构。RO以细纤维分隔的巢状结构为主，变异型CCRC的镜下特征与RO存在明显交叉，尤其是含有异型核的RO易诊断为CCRC[7]。因此，结合临床表现及病理特征，借助影像学检查鉴别CCRC与RO，对于治疗方案的选择及预后的改善具有重要的临床意义。

目前，多层CT（MDCT）已成为诊断肾脏及尿路疾病重要的检查手段，其对肾脏成像的优势在于良好的时间分辨率与空间分辨率，且扫描速度快，一次屏气基本可完成对全腹部的扫描，有效避免漏诊。越来越多的研究发现，由于MDCT为容积扫描，可进行任意方向、任意层厚处理，故对早期小肾肿瘤、无症状肾癌的诊断准确性较高[8-9]。CCRC是以实质性结构为主的肿瘤，故CT平扫显示肾实质内占位性病变，肿瘤边界清楚，与RO表现相似，肿块为等密度或稍低密度，多密度均匀，少数可见钙化病灶、囊变坏死，但囊变的范围有限。RO多为非均质的、高密度实体肿瘤，常合并钙化，以“辐轮”状强化、星状或条索状瘢痕、节段性强化反转居多，与彭令荣等[10]研究结果相符。RO瘢痕形成是由肿瘤缓慢生长、中央区长期缺血所致，表现与肿瘤的大小密切相关，肿瘤大者，瘢痕出现的可能性大。星状或索条状瘢痕并非RO所特有，也可出现在其他的肾肿瘤如CCRC或透明细胞癌中[10]，但本组CCRC病例未见瘢痕，考虑可能与病灶长径相对偏小有关，尤其是对于长径＜3cm的肿瘤，该征象往往不明显，故星状或索条状瘢痕不能作为两者有力的鉴别点。

MDCT的多期增强扫描（皮质期、实质期、排泄期）能够在不同时期更好的显示肿瘤强化的差异性，增加了肾脏在增强期高峰对比的可视性，完成对肾脏病变特征的全面描述。节段性强化反转是指不同节段的肿瘤病灶在不同时期不同程度的强化，皮质、实质期是相对高强化节段，而排泄期显示较低强化，强化的明显程度与肿瘤细胞呈正相关性，考虑是由包埋肿瘤细胞的不同透明变的基质成分所致[11]。肿瘤内丰富的血管网从四周向中心呈放射状分布，从而形成“辐轮”状强化，被视为RO的另一种特征性表现[12]。CT动态增强扫描结果显示，本组皮质期、实质期及排泄期RO的病灶强化CT值均较CCRC升高，表明RO相对于CCRC是更富血供的肿瘤。孔晓静等[13]采用肾实质期及实质期肿瘤-肾皮质强化指数进行分析，结果发现RO的肿瘤-肾皮质强化指数明显高于CCRC，进一步证实了RO为相对富血供肿块，同时该研究ROC曲线显示该指数的对两者的鉴别诊断效能高达0.897，具有很高的诊断价值。

综上所述，CCRC、RO尽管在其影像学表现上具有一定交叉重叠，但CT仍可为两者的鉴别诊断提供有力依据，其中CCRC以均匀强化为主，RO强化较CCRC更为明显，更多地表现为“辐轮”状强化、星状或条索状瘢痕、节段性强化反转。但由于本研究样本量较少，对于不同时期CCRC的CT表现有待进一步积累样本深入研究。