低热对手术体积描计指数的影响

曹寅，徐静静，胡亦玮，范方华，黄自生

（宁波市第九医院，浙江 宁波 315000）

手术体积描计指数 （surgical pleth index，SPI）常用于全身麻醉术中的镇痛管理。全麻患者意识消失，传统的视觉疼痛评估量表等不能评价患者的镇痛需求，导致镇痛不足或过度。SPI既能保持有效的镇痛，又能防止阿片类药物过量导致的低血压，特别是在失血性休克患者的抢救中可以发挥巨大作用，是危重症患者麻醉的安全保障[1]。但SPI也因为受到年龄、体位、使用抗高血压药物等因素的干扰，导致其可靠性受到质疑。本研究旨在探讨低热是否为SPI的干扰因素，为麻醉医师正确解读SPI数值变化提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月1日-2018年3月31日本院腹腔镜胆囊切除术患者68例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄21-62岁。排除标准：（1）耳温＞38.5℃；（2）伴有休克体征者、急性上呼吸道感染、肺炎、严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、内分泌疾病、神经肌肉疾病、凝血功能障碍、酗酒或吸毒史者。根据耳温分为低热组（耳温＞37.5～38.5℃）和对照组（耳温≤37.5℃）各34例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均无术前用药，入室后常规心电监护 （Carescape Monitor B650，德国Healthcare Finland Oy），左上臂监测无创血压，脉搏血氧探头附着于右手食指，系统自动学习3分钟后显示SPI数值。右臂建立静脉通道，咪达唑仑1～2mg静脉注射镇静，静脉输注万汶7mL/kg。

1.2.2 麻醉方法 由不知情的麻醉医师为两组施行全身麻醉，两组麻醉方法完全一致。麻醉诱导药为咪达唑仑0.02mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.4mg/kg，3分钟后行气管插管术。机械通气潮气量8mL/kg，12次/min，术中根据ETCO2调节机械通气，保持ETCO2为30～40mmHg。全身麻醉维持为丙泊酚静脉泵注，初始速度为 4mg/（kg·h）， 并调节泵注速度保持 BIS 值40～60， 瑞芬太尼静脉泵注初始速度为 15μg/（kg·h），并调节泵注速度以保持HR波动范围于±20%，术中间断追加顺苯磺酸阿曲库铵，调节麻醉药用量并将补液速度维持MAP波动范围于±20%。缝皮前0.375%盐酸罗哌卡因20mL各内镜孔皮肤创口局部麻醉，氟比洛芬酯100mg静脉缓慢注射，以减轻术后疼痛，手术结束后停止泵注丙泊酚与瑞芬太尼，当恢复自主呼吸后给予阿托品0.5mg、新斯的明1mg、氟马西尼0.4mg静脉注射以逆转肌松药及咪达唑仑的作用。当患者可以按指令抬头后拔除气管导管，并给予面罩吸氧，待麻醉复苏室评分达到10分后转回病房。若患者术中发生低血压（血压下降幅度超过基线30%）则使用麻黄碱5mg/次，窦性心动过缓（HR＜50次/min）使用阿托品0.5mg/次。

1.2.3 观察指标 记录两组一般情况、手术时间、麻醉时间、瑞芬太尼用量、血管活性药物使用次数，麻醉诱导前 1 分钟（T0）、气管插管时（T1）、切皮时（T2）、气腹注气时（T3）、撤除气腹时（T4）、手术结束时（T5）患者的 MAP、HR，以及 T1～T5时的 ETCO2、BIS、SPI、SPI≥50 例数。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件，计量数据以（±s）表示，两组样本均数比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

手术顺利且时间较短，所有患者均未追加肌松药、未发生SPI＜20事件，也未使用心血管活性药物。两组麻醉时间、手术时间、瑞芬太尼用量差异均无统计学意义（均 P＞0.05），详见表 2；MAP、HR T0～T5时及 ETCO2、BIS T1～T5时差异均无统计学意义 （P＞0.05），但低热组 SPI显著高于对照组（P＜0.01），且SPI≥50例数明显多于对照组（P＜0.05）。详见表 3。

表2 两组麻醉时间、手术时间、瑞芬太尼用量比较（±s）

表2 两组麻醉时间、手术时间、瑞芬太尼用量比较（±s）

瑞芬太尼用量（μg/kg）低热组 34 58.0±3.8 40.0±6.7 18.0±3.2对照组 34 57.0±3.5 37.0±6.8 18.0±3.1组别 n 麻醉时间（min）手术时间（min）

表3 两组各时间段术中监测指标比较（±s）

表3 两组各时间段术中监测指标比较（±s）

HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5低热组 34 105.0±11.0 99.0±9.7 97.0±8.5 98.0±7.9 95.0±6.5 97.0±7.3 76.0±7.9 70.0±7.0 69.0±4.6 71.0±5.2 68.0±5.5 68.0±3.5对照组 34 106.0±11.0 97.0±8.6 95.0±7.1 95.0±6.4 94.0±5.7 98.0±7.7 76.0±7.2 72.0±8.0 71.0±5.7 73.0±5.3 68.0±4.4 69.0±3.5组别 n MAP（mmHg）

续表3

续表3

3 讨论

SPI体现的是手术的伤害性刺激和麻醉的抗伤害作用之间的平衡，当20≤SPI＜50时认为两者处于平衡状态，当SPI＜20表示镇痛过度，当SPI≥50表示镇痛不足[2]。SPI可以指导全身麻醉患者术中镇痛药的使用[3]。术中连续SPI监测有利于根据SPI波动，针对不同的手术步骤及患者的个体因素实施个体化麻醉，以维持患者血流动力学稳定，减轻患者围术期炎症反应及氧化应激损伤[4]，是实现“精准麻醉”的有力保障。

然而，SPI的可靠性也受到质疑。全身麻醉的甲状腺部分切除术患者使用尼卡地平减少了术中瑞芬太尼的用量，最终得到与不使用尼卡地平的患者相似的SPI，可见当使用尼卡地平时，SPI变化并不能完全体现患者的镇痛需求[5]。有研究发现，术中体位改变会导致SPI数值持续偏高超过半小时，造成镇痛不足的假象[6]。在全身麻醉扁桃体切除术儿童中，SPI指导的术中镇痛管理虽然减少了术中芬太尼的用量，但术后儿童躁动发生率增加，说明所构建的SPI计算模式不适用于儿童，可能与儿童血管大动脉未完全发育，且基础心率高于成人有关[7]。以上均说明SPI可以指导术中全身麻醉镇痛药的使用，但受到诸多因素的干扰，有必要探讨更多因素对SPI的影响，使其指导麻醉用药更加精准。

本研究参考文献[5-7]的研究方法并加以改进，选择68例因腹腔镜胆囊切除术部分合并发热患者，两组一般资料、手术时间、麻醉时间、瑞芬太尼用量以及术中各时间段MAP、HR、ETCO2及BIS差异均无统计学意义（均P＞0.05），说明两组术中麻醉深度没有明显差异，均维持了合适的镇痛。但低热组术中SPI显著高于正常组（P＜0.01）；低热组各时间段均有患者 SPI＞50，而对照组无（P＜0.05）。 如果根据SPI的提示，低热组有部分患者处于镇痛不足的状态，这与患者生命体征提示的“镇痛合适”自相矛盾。所以，作者认为SPI指导的全身麻醉镇痛管理在体温正常的腹腔镜胆囊切除术患者中是可靠的，但在伴有低热症状的腹腔镜胆囊切除术患者SPI并不能真实的反映手术伤害性刺激与麻醉的抗伤害作用之间的平衡，其术中SPI偏高甚至＞50，可能造成镇痛不足的假象。所以麻醉医师在解读SPI的时候需要考虑患者低热的因素。

发热增加了患者的代谢率，也增加了ETCO2，但本研究通过调整潮气量与机械通气频率消除了CO2差异对两组血流动力学的影响。潮气量与机械通气频率是否对SPI产生影响仍未见报道，这是本研究的不足之处，需更加深入研究并加以分析。