早期连续性肾脏替代治疗热射病的临床疗效

许阳峰，张红金，许秉正

（东阳市人民医院，浙江 东阳322100）

热射病是以核心温度＞40.6℃，皮肤干热及多器官功能障碍、中枢神经系统受损出现精神错乱、癫发作或昏迷等为主要病理过程的疾病[1-2]，是各类中暑中最严重的临床类型[3]，其本质属于体温调节中枢功能障碍[4]。预后不佳，病死率高达30%～80%[5]。目前临床上对本病多采用对症支持治疗，以物理降温为主。早期连续性肾脏替代疗法（CRRT）具有缓慢持续清除溶质及炎症介质和稳定血溶动力学等优点，本研究对常规疗法和CRRT治疗热射病进行比较，以期发现对热射病更有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2016年12月本院收治的热射病80例。纳入标准：（1）结合病史、临床症状以及相关实验室检查，根据我国《职业性中暑诊断标准》[6]（GB11508-89）诊断为热射病；（2）在本院接受热射病的抢救72小时以上，未发生中途转院或者更改治疗方案；（3）无严重合并症等可能影响检测结果的疾病；（4）有家属陪同，患者信息明确；（5）患者及家属对本研究知情同意。排除标准：存在与本研究相关用药过敏的情况。将全部患者按随机数字表法分为CRRT组与对照组，各40例，两组一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）两组入院后均接受常规治疗，具体方案：快速降温、镇静，使用甘露醇等药物减轻脑水肿症状，补液扩充血容量，应用血管活性药物纠正低血压，保持呼吸道通畅，出现呼吸衰竭者予呼吸支持；碱化尿液、利尿，纠正酸碱失衡，维持体内电解质稳定，并且纠正出血或凝血的功能障碍，进行必要的抗感染治疗和营养支持。（2）CRRT组加用CRRT治疗。具体流程：入院后立即建立股静脉或者颈内静脉血管通路，利用Prisma flexc床边CRRT机（瑞典生产），m100血滤器，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式。置换液流量设定为20～30mL/（kg·h），采用前稀释法输入，置换液均不加热，血流量150～200mL/min，肝素（或无肝素）抗凝，治疗72小时，如果患者出现低血压，则使用液体复苏及血管活性药物将MAP维持在＞65mmHg水平。1.3 观察指标 观察两组治疗前、治疗后48小时、72小时的一般情况以及血生化水平。一般情况包括体温、APACHEⅡ评分[7]和氧合指数（PaO2/FiO2），其中 APACHEⅡ评分包括急性生理、年龄和健康状况三个方面，评分高说明一般状况较差。血生化水平包括血浆肌酸激酶（CK），乳酸脱氢酶（LDH），肌 酐 （Scr），尿 素 氮 （BUN），C 反 应 蛋 白（CRP）和前降钙素（PCT）水平。同时对两组的抢救结果和住院时间进行比较。抢救结果分为死亡或康复，康复标准根据2015热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）[8]制定，具体如下：（1）生命体征和病情稳定；（2）CK＜1000U/L；（3）水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；（4）尿量＞1500mL/d或肾功能恢复正常。

1.4 统计学处理 利用Microsoft Excel 2007建立数据库，采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况 治疗前，两组体温、APACHEⅡ评分、氧合指数差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后各观察时间段，CRRT组体温、APACHE II评分以及氧合指数均较对照组有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较，治疗后 48 小时、72 小时，两组体温、APACHE II评分以及氧合指数均较治疗前有明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.2 血生化水平 治疗前组间生化水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 48小时、72小时，CRRT组各项血生化指标水平均显著下降，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较，各观察时间点，两组血生化指标均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表 2 两组治疗前后临床指标比较（±s）

表 2 两组治疗前后临床指标比较（±s）

与治疗前比较*P＜0.05；与对照组比较△P＜0.05

治疗后72小时CRRT 组 40 41.49±0.34 38.54±0.37*△ 36.8±0.23*△ 23.23±2.34 18.20±2.47*△ 15.36±2.21*△ 257.69±35.59 335.68±25.37*△ 395.61±28.84*△对照组 40 41.62±0.31 40.25±0.28* 38.24±0.21*23.18±2.35 20.11±2.14*18.32±1.59* 254.36±34.67 300.25±26.94* 360.84±33.47*组别 n体温（℃） APACHEⅡ评分 氧合指数（mmHg）治疗前 治疗后48小时72小时 治疗前 治疗后48小时治疗后72小时 治疗前 治疗后48小时治疗后

表3 两组治疗前后血生化指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血生化指标比较（±s）

治疗后72小时CRRT 组 403751.69±412.28 1857.42±287.41*△ 841.39±241.53*△794.28±65.55 453.31±52.22*△ 304.05±38.82*△ 392.51±69.81 243.61±50.07*△ 157.63±38.82*△对照组 403678.15±356.87 2541.17±321.58*1024.56±258.67*781.42±67.31 571.42±65.29* 421.04±47.77* 394.45±71.47 299.54±61.11* 205.67±44.43*组别 n CK（IU/L） LDH（IU/L） Scr（μmol/L）治疗前 治疗后48小时72小时 治疗前 治疗后48小时治疗后72小时 治疗前 治疗后48小时治疗后

续表3

2.3 住院及治疗情况 对照组8例（20.0%）死亡，CRRT组1例（2.5%）死亡，对照组病死率高；住院时间比较，对照组较CRRT组明显增加；病死率、住院时间差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组病死率和住院时间比较

3 讨论

热射病往往并发低血容量性休克、急性的肝肾损伤、心力衰竭、脑水肿和DIC等症状，严重者可以导致多脏器衰竭。热射病发作时，过高的体温可以使人体的细胞和细胞内结构遭到破坏，在缺氧的状态下，毛细血管的通透性增加，导致组织器官水肿，如脑水肿和肺水肿等[9]。在体内高温的状态下，中枢神经系统、肝脏、心脏等重要组织细胞会出现广泛性破坏，患者预后较差，可在发病后24小时内死亡[10]。热射病患者24小时内死亡的主要原因是循环功能的衰竭和猝死，而在24小时之后的死亡原因主要是肝肾功能衰竭和呼吸衰竭。高温持续的时间越长，人体遭受到损害的程度越高，患者出现死亡的概率也就越高[11]。

在常规的治疗方法中，以降温为主要方法，并辅助以各种支持治疗和对症治疗，实践证明，这种方法对于热射病的抢救效果有限[12]。CRRT的本质是通过大量的置换液与人体的血液进行交换，在CRRT的过程中，不仅能够自主调节置换液的量和速度，还能够对置换液的温度进行调控，为降低核心体温，以及控制中枢神经系统的温度建立基础。体温控制后，热损伤得以进一步减少，为保护重要组织器官赢得时间[11]。本文将CRRT治疗与常规热射病治疗相比较，治疗48小时后体温明显下降，且较对照组明显降低，证实了CRRT的降温效果。

全身性的炎症反应在热射病的发病过程中也是一个不可忽视的因素，研究发现，多种类的炎症因子都有可能促进热射病的发展，比如白介素-1、C反应蛋白、PCT等[13]，而且这些炎症因子很可能与热射病导致的多脏器功能衰竭有关。CRRT的滤过作用能清除多余的炎症因子，对热射病的治疗具有积极的意义[14]。此外，在治疗过程中血液中的代谢产物水平也可一并改善，如胆红素、肌酸激酶、肌酐、尿素氮等，进一步保护肾脏功能。本研究的结果显示，CRRT治疗72小时后患者血液中炎症因子以及相关代谢产物均下降，且较常规治疗速度更快。同时，本研究也证实了CRRT治疗能够降低热射病病死率以及缩短住院时间，证实其治疗价值。

综上，利用早期连续性肾脏替代的方法治疗热射病能够加速降温，降低体内炎症水平，及时清除相关代谢产物，缩短住院时间，降低病死率，其疗效值得肯定。