认知训练结合针刺治疗脑卒中后认知障碍疗效观察

罗银星，郑时珍，郝 浩，李 红，林 玲，程武波

（重庆市合川区人民医院，重庆 401520）

脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点［1］。脑卒中后认知障碍是指由急性脑血管病导致的记忆力、执行能力、注意力等各种类型的认知功能受损，包括轻度认知障碍至血管痴呆的不同程度认知功能损害［2］。本研究用认知功能训练结合针刺治疗脑卒中后认知功能障碍取得良好疗效，报道如下。

1 临床资料

共120例，均为2016年2月至2017年2月重庆市合川区人民医院康复医学科收治的脑卒中后认知障碍患者，按随机数字表法分为观察组和对照组（因患者不合作提前出院而脱落5例，实际115例），治疗组58例，男35例、女23例；年龄32～65岁；平均（49.52±3.75）岁；病程3～181天，平均14天；缺血性34例，出血性24例；初发性脑卒中37例，复发性脑卒中21例；伴有高血压病37例，糖尿病17例；主要病变部位在额叶8例，顶叶15例，颞叶13例，基底节区21例。对照组57例，男33例、女24例；年龄25～65岁；平均（48.34±4.13）岁；病程3～182天，平均14天；缺血性36例，出血性21例；初发性脑卒中35例，复发性脑卒中22例；伴有高血压病39例，糖尿病15例；主要病变部位在额叶9例，顶叶11例，颞叶15例，基底节区22例。两组性别、年龄、病程及病情等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①脑卒中诊断标准符合1995年全国脑血管疾病会议制定的诊断标准，并经MRI、CT确诊；②认知障碍诊断标准采用认知状态检测量表评定认知功能，结合临床认知功能判断认知障碍；a.存在注意、记忆、思维、语言等障碍；b.简易精神状态检查法评分表MMSE（汉化版）文盲小于17分，小学小于20分，中学或以上小于24分。

纳入标准：①经CT或MRI证实，符合脑卒中诊断标准；②认知功能障碍继发于脑卒中之后；③年龄18～65岁，均知情同意，且经医院伦理委员会批准；④发病6个月以内，意识清楚，病情稳定。

排除标准：①其他颅脑疾患；②有智力障碍、精神病，或既往有精神病史；③服用影响认知功能药物；④严重视力、听力、言语功能障碍或其他疾病不能胜任康复认知训练；⑤病情不稳定、合并有重症感染等不适合针刺；⑥认知障碍发生在脑卒中之前；⑦年龄小于18岁或大于65岁；⑧病程超过6个月。

2 治疗方法

两组均给予营养神经、改善微循环、补液、纠正水电解质平衡紊乱等一般治疗。

治疗组加用认知功能训练和针刺治疗。认知训练及针刺治疗均每天治疗1次，持续治疗4周。①针刺治疗。根据王启才主编新世纪全国高等中医药院校规范教材《针灸治疗学》痴呆病的治疗进行辨证选穴治疗。主穴取百会、四神聪、太溪、大钟、悬钟、足三里，顶中线-颞前线、额中线-颞后线，每次选择1组，交替选用。配穴取肝肾阴虚加肝俞、三阴交，气血虚弱加气海、膈腧，痰浊闭窍加丰隆、中脘，瘀血阻络加膈腧、委中。用苏州医疗用品厂制造生产的华佗牌30号不锈钢毫针，各腧穴均常规针刺；四肢穴得气后接HM6805-I经穴治疗仪（四川恒明科技开发有限公司），采用疏密波，频率50Hz，刺激量以患者能耐受为度；四神聪刺向百会，头针强刺激；每次30min，每日1次，每天上午8∶30～11∶30进行。②认知训练。训练参照世界脑卒中协会2010年制定的《脑卒中管理临床指南》和中华医学会神经病学分会2011年制定的《中国脑卒中康复治疗指南》，认知训练项目包括记忆训练、计算训练、时间感训练、书写训练、编故事、读报、分类、游戏、画图等。根据患者的情况制定个体化的训练方案，一对一的训练，每次30min，每日1次，由同一治疗师在当天针刺治疗结束后进行。

3 观察指标

认知功能评定：简易精神状态检查量表（MMSE）和长谷川痴呆量表（HDS）评价治疗前和治疗4周后的认知能力。评定时应以定向时间、定向地点、语言即刻能力、短程记忆、注意力和计算力、语言复述能力、理解力、命名能力作为评定指标。参考1985年神经精神科会议制定的标准评定疗效。

用SPSS13.0统计学软件处理分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组治疗前后MMSE评分比较见表1。

表1 两组治疗前后MMSE评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后MMSE评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后对照组 57 4.68±0.79 13.15±1.11*治疗组 58 4.56±0.90 20.87±1.16*△

两组治疗前后HDS评分比较见表2。

表2 两组治疗前后HDS评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后HDS评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后对照组 57 17.38±8.31 20.37±5.21*治疗组 58 18.01±8.40 26.53±5.14*△

5 讨 论

脑卒中后认知功能障碍主要表现有记忆力减退、理解多错、遇事善忘、计算力差、智力逐渐减退等［3］。《本草纲目》有“脑为元神之府”的记载。林佩琴在《类证治裁》中提出“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也”，明确指出了记忆与脑的关系。本病病位在脑，与心肝脾肾功能失调有关，基本病机为髓海不足，神机失用。治疗应填精益髓，醒脑调神。肾为先天之本，主骨生髓，故以补肾为先。

针灸具有疏通经络、调节阴阳、扶正祛邪的作用。百会与四神聪均位于病变所在“脑”，百会穴属督脉，直接络脑，具有醒脑开窍、平肝熄风、安神定志等功效，《针灸大成》云：“百会主头风中风，言语蹇涩，口噤不开”，“呆痴，……失志痴呆，神门、鬼眼、百会、鸠尾……”。研究证实，针刺百会穴有改善脑部血液循环，修复神经元，增强记忆力，抗抑郁等作用［4］。四神聪为经外奇穴，位于百会穴前后左右各旁开一寸处，主治头痛、眩晕、失眠、健忘、癫痫等神志病证，《太平圣惠方》载“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”。针刺百会与四神聪可调节脑部的气血，疏通经络，祛除邪气，醒脑宁神，恢复脑的“神机”。大钟穴属足少阴肾经，是足少阴之络穴，有联络它经气血的作用。太溪穴，属足少阴肾经，是足少阴原穴，《九针十二原》说：“肾也，其原出于太溪穴，太溪二”，有调节肾经气血的作用，补肾生髓。悬钟穴属于足少阳胆经，八会穴之髓会，也可补养脑髓。足三里为足阳明胃经之要穴，具有强健身体的作用，可调节脾土以补后天之土而壮先天之本，化生气血以助生髓之源，《灵枢》谓“邪在脾胃，……阴阳俱有余，若俱不足，……皆调于足三里”。《通玄指要赋》记载：“三里却五劳之羸瘦；……取足阳明之上”。《玉龙赋》说：“心悸虚烦，刺三里”。研究表明，针刺大钟、太溪组穴可激活脑部额叶、顶叶、中央前回、中央后回、额下回、丘脑、海马回等区［5］。太溪穴靶向性激活了血管性认知功能障碍的脑病变区，且对相关脑区具有整体性调节效应［6］。针刺悬钟、足三里组穴可激活脑部颞中回、额中回、额上回，同侧岛叶、枕上回以及对侧中央前回、中央后回、岛盖、角回等区［7］。因此，诸穴合用，可调节一身之气血阴阳。因精血同源，而填精补髓有调神益智之效。

认知功能包括定向力、注意力及记忆力等，若为两个及以上领域出现障碍，即称认知功能障碍［8］。认知功能的认知康复训练目前尚无统一标准，各种认知康复方法主要是针对认知缺陷进行不断重复的训练，并注意训练的目的性和趣味性。研究表明，认知康复训练对增强患者的定向能力、视觉空间分辨力、掌握特定的技巧与技术、发挥代偿记忆、加强分析处理问题能力、促进功能活动有明显的作用［9］。

综上所述，认知训练结合针刺，治疗脑卒中后认知障碍能有效改善认知功能。