床旁血浆置换联合血液滤过治疗高脂血症性重症急性胰腺炎的临床分析

王琦 卢光新 胡俊华 刘锄非 贾佳

重症急性胰腺炎(SAP)的特征是持续的器官衰竭，且发生器官衰竭后的病死率高达36%～50%[1]，因此早期的器官支持和预防器官衰竭尤为重要。血液净化是临床治疗高脂血症性SAP常用的方法，包括血液灌流、血液滤过、血浆置换、血液透析及免疫吸附等。连续性血液净化治疗SAP可改善肠道上皮细胞通透性，减少肠道菌群易位，从而减少器官衰竭的发生。以往多数研究均为单纯使用血浆置换或血液滤过治疗高脂血症性SAP，本研究采用血浆置换联合血液滤过治疗SAP取得满意疗效，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料： 选取湖北医药学院附属人民医院消化内科2015年6月至2016年12月间治疗的30例高脂血症性SAP患者，按数字表法分为观察组和对照组，每组15例。所有患者均行增强CT及彩超排除胆石症及胆道梗阻。SAP诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013年制定的中国急性胰腺炎诊治指南[2]的标准。高脂血症诊断标准为三酰甘油≥11.30 mmol/L。排除胰腺癌、长期饮酒、年龄<18岁或>60岁、入院后4 h之内未行血浆置换或血液滤过者[3-4]。

2．治疗方法：两组患者均行内科常规治疗，包括禁食水、低流量吸氧、心电监护、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抗感染、生长抑素抑制胰酶分泌、肠外营养支持等。对照组患者入住ICU 4 h内行连续性血液滤过，每次滤过12 h，间隔12～24 h，直到血清三酰甘油接近正常。观察组患者入住ICU 4 h内行1次血浆置换，再行连续性血液滤过，方法同上，直到血清三酰甘油接近正常。血浆置换治疗使用日本人工肝治疗仪(Plasauto-iQ 型)，右股静脉置管作为血液穿刺通路，血流量80～100 ml/min，血浆置换量为30 ml/kg体重。血液滤过使用金宝Prismaflex仪的血液滤过模式，血流速度150～180 ml/min，过滤量为30 ml·kg-1·h-1，采用前后稀释的方式(前稀释占20%～30%)，过滤过程中使用低分子肝素抗凝[5-6]。

3．观察指标：记录患者的年龄、性别、体质量指数、血淀粉酶、血脂、WBC、血小板(PLT)、Ca2+、总胆红素(TBil)、尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、丙氨酸转移酶(ALT)、C反应蛋白(CRP)、ICU滞留时间、全身并发症、局部并发症、血培养阳性例数、上消化道出血例数、住院时间及28 d存活率、APACHEⅡ评分、ARDS例数等。

二、结果

1．两组患者一般资料比较：对照组与观察组患者的中位年龄[(43±10)岁比(41±13)岁]、男性比例(9/6比7/8)、体质量指数[(27.4±4.1)kg/m2比(28.5±3.7)kg/m2]、血培养阳性例数(2比1)、发生ARDS例数(4 比3)、上消化道出血例数(4 比5)及APACHEⅡ评分[(22.5±2.1)分比(21.3±2.9)分]的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2．两组患者实验室检查结果比较：观察组WBC、ALB、PLT、Ca2+、血淀粉酶、TBil、BUN和CRP水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义(表1)。

表1 两组患者实验室检查结果比较

3．两组患者入住ICU、血脂降至正常时间以及并发症发生率和存活率比较：观察组患者入住ICU天数、血脂降至接近正常天数显著少于对照组[(7.40±1.35)d比(9.19±2.99)d,(3.47±0.52)d比(7.90±1.14)d]，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；但两组全身及局部并发症发生率(60.0%比53.3%，73.3%比80.0%)、28 d存活率[(80%,12/15)比(60%,9/15)]的差异均无统计学意义。

讨论高脂血症性SAP临床症状重、并发症多、预后差。研究证明控制血脂水平<5.0 g/L可显著降低胰腺炎进一步恶化[4]。高脂血症引发胰腺炎主要是通过三酰甘油及游离脂肪酸的升高，激活胰蛋白酶，导致大量炎症因子激活，胰腺组织发生炎症反应。高三酰甘油水平破坏胰腺自我保护功能，引起胰酶不正常激活和胰腺自我消化，致大量炎症递质释放，导致级联瀑布反应[7]，进一步加重胰腺炎症反应，因此降低三酰甘油水平是治疗高脂血症性SAP主要的早期措施。

临床上对SAP患者多采用血浆置换术来降低血脂水平，以有效去除引发胰腺炎的始动和恶化因素。先前的临床研究显示，采用血浆置换法降脂效果好，且安全系数高[8]。本研究旨在比较单独血液滤过和血液滤过联合血浆置换2种方法降低高脂血症性SAP患者血脂水平的效果，结果显示，联合应用血浆置换和血液滤过的患者实验室指标下降水平显著好于单用血液滤过者，入住ICU时间也显著短于后者，且未发生过敏反应。

当SAP患者三酰甘油水平有效得到控制后，临床治疗的重点转移到调节身体的炎症反应及容量状态。血液滤过通过机体液体平衡及清除炎症递质和毒素达到治疗目的。而联合血浆置换和血液滤过治疗高脂血症性SAP既能快速降低机体血脂及炎症递质水平，又能够有效改善患者循环状态[9]。同时，血液滤过能避免患者发生由于血浆置换过程中产生的抗原抗体的过敏反应，加强了后续的治疗效果，保证了治疗的安全性，值得在临床推广应用。