保留器官功能的胰腺手术近期并发症和远期生活质量评价

唐雨辰 张子祥 伍星 易彬 汤耀程 杨健 高鑫 李德春 周健

随着现代影像学技术的飞速发展及广泛应用，越来越多的胰腺肿瘤，尤其是良性肿瘤和低度恶性肿瘤能得到早期发现和早期治疗。传统的胰腺手术包括胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)、胰体尾部切除术(distal pancreatectomy,DP)、腹腔镜下胰体尾部切除术(laparoscopic DP, LDP)，大多破坏了消化道的完整性和连续性，切除了较多正常胰腺组织及脾脏，导致术后患者出现消化系统功能障碍、胰腺内外分泌功能不足、脾脏的免疫功能损害等，严重影响了患者的生活质量。而胰腺良性或低度恶性肿瘤术后生存期较长，有针对性保留器官功能的胰腺手术可以成为胰腺患者治疗的另一种选择。目前保留器官功能的胰腺手术方式主要包括保留幽门胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy,PPPD)、保留脾脏胰体尾切除术(spleen-preserving distal pancreatectomy,SPDP)、腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术(laparoscopic SPDP, LSPDP)、胰腺肿瘤剜除术(enucleation pancreatectomy,EP)、胰腺中段切除术(middle segment pancreatectomy,MSP)等。本研究回顾性分析320例胰腺手术患者的临床资料，探讨保留器官功能的胰腺手术对患者术后并发症和远期生活质量的影响。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集2013年1月至2016年12月间苏州大学附属第一医院收治的320例行胰腺外科手术患者的临床资料，其中男性168例，女性152例；年龄13～89岁，平均年龄61岁。纳入标准：(1)术前经影像学检查提示胰腺肿瘤并行手术治疗；(2)心、肺等器官功能能够耐受手术；(3)无远处转移。未行手术治疗及行姑息性手术治疗者被排除在外。320例患者中146例行PD，64例行PPPD，54例行DP，7例行SPDP，15例行LDP，10例行LSPDP，8例行EP，16例行MSP。病理类型：腺癌216例，胰腺囊肿20例，黏液性囊腺瘤16例，浆液性囊腺瘤15例，神经内分泌肿瘤14例，实性假乳头状肿瘤13例，肿块型胰腺炎8例，腺瘤8例，导管内乳头状黏液瘤5例，腺鳞癌2例，梭形细胞恶性肿瘤、混合性囊腺瘤、肉瘤各1例。传统手术组和保留器官功能的胰腺手术组患者一般资料的差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经苏州大学附属第一医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

二、观察指标

1．术中情况：手术时间、术中出血量、术中输血量。

2．术后情况：术后并发症(胰瘘、腹腔感染、出血、胃排空障碍、血糖控制差)发生情况、术后住院时间、二次手术及术后30 d生存情况；术后胰腺内外分泌功能(新发糖尿病、糖耐量降低、饮食控制、口服药物、需用胰岛素、糖尿病恶化、体重变化、慢性腹泻、脂肪泻、胰酶补充情况)和远期生活质量。术后生活质量评分依据欧洲癌症患者生活质量评估量表(EORTC QLQ-C30)，指标包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、总体健康、疲倦、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难。

三、随访

采用门诊和电话方式随访患者胰腺内外分泌功能和生活质量，随访频率每3个月1次，随访截止日至2017年5月31日。

四、统计学处理

结 果

一、传统手术组和保留器官功能手术组术中情况比较

PD组与PPPD组、DP组与SPDP组、LDP组与LSPDP组、DP组与MSP组、DP组与EP组间的手术时间、术中出血量、术中输血量的差异均无统计学意义(P值均>0.05，表1)。

二、传统手术组和保留器官功能手术组术后情况比较

PD组与PPPD组、DP组与SPDP组、LDP组与LSPDP组、DP组与EP组术后胰瘘、感染、出血等各指标差异均无统计学意义。DP组患者的住院时间显著短于MSP组，术后胰瘘、腹腔感染、出血、胃排空障碍、二次手术发生率均显著低于MSP组，但患者血糖控制较MSP组差，差异均有统计学意义(表2)。所有病例中仅PD 组死亡4例。

表1传统手术组与保留器官功能手术组术中情况比较

组别例数手术时间(min,x±s)术中出血[ml,M(P25,P75)]术中输血[ml,M(P25,P75)]PD组46287.2±84.5400(200,500)300(0,600)PPPD组64264.8±77.8300(200,500)300(0,600)t=0.913Z=-1.014Z=-0.347P=0.071P=0.31P=0.729组别例数手术时间(min,x±s)术中出血[ml,M(P25,P75)]术中输血[ml,M(P25,P75)]DP组54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)SPDP组7174.1±33.6250(75,300)0(0,0)t=0.667Z=-0.285Z=-1.068P=0.301P=0.776P=0.285组别例数手术时间(min,x±s)术中出血[ml,M(P25,P75)]术中输血[ml,M(P25,P75)]LDP组15232.7±60.0100(100,200)0(0,0)LSPDP组10221.8±86.1125(62.5,200)0(0,0)t=0.373Z=-0.128Z=-0.258P=0.713P=0.899P= 0.797组别例数手术时间(min,x±s)术中出血[ml,M(P25,P75)]术中输血[ml,M(P25,P75)]DP组54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)MSP组16217.3±61.4200(100,300)0(0,0)t=-1.450Z=-0.551Z=-1.828P=0.152P=0.582P=0.068组别例数手术时间(min,x±s)术中出血[ml,M(P25,P75)]术中输血[ml,M(P25,P75)]DP组54190.8±64.7200(100,350)0(0,300)EP组8161.3±87.0175(87.5,325)0(0,100)t=1.153Z=-0.264Z=-0.441P=0.253P=0.792P=0.659

三、传统手术组和保留器官功能手术组胰腺内外分泌功能及远期生活质量比较

320例患者中失访68例，总随访率78.75%，随访时间5个月～4年。

在胰腺内外分泌功能方面，除PD组患者术后慢性腹泻发生率(9例，17.31%)显著高于PPPD组(1例，2.08%)外，新发糖尿病、糖耐量下降、需要饮食控制、需口服药物、需用胰岛素、糖尿病恶化、体重改变、脂肪泻等指标两两组间的差异均无统计学意义。

在远期生活质量指标方面，DP组的术后疲劳者显著多于SPDP、MSP及EP组，LDP组的术后疲劳者显著多于LSPDP组，但社会功能、总体健康者均显著低于LSPDP组，差异均有统计学意义(表3)。而躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难等指标两两组间的差异均无统计学意义(表3)。

讨 论

随着医疗水平的提高和对术后生活质量的逐步重视，保留器官功能的胰腺手术方式被越来越多地应用于临床。目前关于保留器官功能的胰腺手术在相关并发症和远期效果上还存在一定争议。

PPPD术式较传统PD术式手术创伤小，能加快患者术后恢复，缩短住院时间。但也有报道认为PPPD较PD明显增加了胃排空障碍的发生率[1-2]。本研究中PD组和PPPD组的术后胃排空障碍发生率分别为28例(19.18%)和9例(14.06%)，两者差异无统计学意义。这可能与本研究在PPPD手术中保留胃右动脉有关。在远期生活质量方面，本研究中PPPD组比PD组较少发生腹泻，这可能是PPPD术式保留了幽门，可调控胃排空速率，减少胰酶被酸性胃液的灭活所致，因此PPPD术能使患者获得更好的生活质量。但对于胰头及壶腹部恶性肿瘤行PPPD仍需严格掌握适应证，术中应行第5、6组淋巴结活检，如有转移，仍需行PD术。

传统的DP需联合切除脾脏，随着对脾脏免疫和神经内分泌功能的再认识，SPDP避免了脾脏切除相关并发症，如脾切除术后凶险性感染、血液高凝状态和血液恶性肿瘤等[3-4]。本研究中DP组和SPDP组在手术时间、术中出血、术中输血、术后并发症方面的差异无统计学意义，但SPDP组患者的术后疲劳发生率明显少于DP组，腹腔镜组也取得同样的结果，这可能得益于脾脏的免疫功能。因此，对于胰体尾良性病变以及脾动静脉未受侵犯的胰体尾低度恶性肿瘤，SPDP或LSPDP应该作为首选。对于胰腺体尾部的恶性肿瘤应联合切除脾脏，以保证清扫范围。

表2 传统手术组与保留器官功能手术组术后情况比较

注：血糖控制差指术后血糖高于正常值，经饮食控制或药物控制仍不能有效改善，需使用胰岛素控制；-：Fisher确切概率法

表3 传统手术组与保留器官功能手术组患者远期生活质量比较[分，M(P25，P75)]

MSP因其能最大限度地保留胰腺组织，更好地保全了胰腺内外分泌功能，正逐步受到外科医师的重视。但术后较高的胰瘘发生率无疑是MSP手术的最大争议之处。文献报道MSP后胰瘘发生率为4%～60%[5-7]。本研究结果也显示MSP组患者的住院时间、术后出血、感染发生率、再手术率均显著高于DP组，但正因为保留了较多正常的胰腺组织，术后血糖控制较DP组好,在随访时无新发糖尿病或糖尿病恶化，在控制血糖方面具有一定的优势，因此在选择术式前应进行充分评估，使更多的患者获益。

对于那些体积较小且位置表浅的胰腺肿物，若行PD或DP对患者的创伤是巨大的。在具备相应适应证的情况下EP无疑是此类患者的最佳选择[8]。但EP术式有损伤主胰管或变异的副胰管导致不可控制胰瘘的可能。本研究行EP手术8例，其中1例患者因为术后出现严重的胰瘘导致引流管保留时间及住院时间显著延长。为此，行术中超声很有必要，它有助于定位多发病灶，同时可以判断病灶与主胰管的关系。

综上所述，保留器官功能的胰腺手术维持了消化道完整性，减少了术后胰腺内外分泌功能不足，改善了患者远期生活质量。在保证手术安全和根治效果的前提下，对于具备相关适应证的患者，应该首先选择保留器官功能的胰腺切除术。