新生儿胸腔镜手术中人工CO2气胸对患儿脑氧、葡萄糖代谢的影响＊

胡华琨，李强

(江西省儿童医院麻醉科，南昌 330006)

新生儿胸腔镜手术中人工气胸建立后的单肺通气期间一定程度的缺氧和CO2潴留是难以避免的，但由于血乳酸浓度维持平稳，所以这种缺氧和CO2潴留并不会对患儿造成严重的影响[1]，是一种“允许性高碳酸血症”[2]。然而，其对缺氧和CO2潴留最敏感的患儿脑代谢究竟产生何种影响，目前尚无文献报道。本课题组拟进行颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）监测，及在此基础上对一系列脑氧、葡萄糖代谢指标进行计算，以探讨人工CO2气胸对患儿脑氧、葡萄糖代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取胸腔镜下食管重建术的新生儿40例，男18例，女22例，日龄1-28d，体重1.7-3.3kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，无腔镜手术史，无严重遗传代谢病，无严重先天性心脏病及肝、肾功能异常。排除中转开胸病例。

1.2 麻醉方法 患儿入室后进行心电图、无创血压、SpO2监测，予以咪唑安定 0.05～0.1mg/kg iv，6%七氟烷吸入诱导，诱导完成后插管，遂以瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min） 持续微量泵入和 0.5～1.0MAC七氟烷吸入。B超辅助解剖定位下行右颈内静脉逆行置管至颈静脉球部（约至同侧乳突水平），以备采血，同时行动脉穿刺置管测压。

1.3 观察指标 分别于人工CO2气胸建立前（T0），人工 CO2气胸建立后 5min （T1）、10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）、30min（T5），采动脉和右颈静脉球部血样进行血气分析、血糖浓度、乳酸浓度（Jlac）测定，再根据Fick公式计算出脑动-静脉血氧含量差（Da-jvO2）和脑葡萄糖摄取量（Da-jvGlu），记录不同时点 HR、MAP、SpO2、PETCO2。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时点比较采用重复测量设计方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿均成功于胸腔镜下完成手术。患儿T0-T5各时点HR、MAP差异无统计学意义。T1-T4时SpO2显著低于T0和 T5时，PETCO2显著高于 T0和 T5时（P＜0.05）。 见表 1。

与 T0时比较，T1-T4时 SjvO2和 Da-jvO2明显降低 （P＜0.05），Da-jvGlu和 Jlac差异无统计学意义； 与 T0时比较，T5时患儿 SjvO2、Da-jvO2、DajvGlu及Jlac差异均无统计学意义。见表2。

3 讨论

颈内静脉球处血液的80%-90%来源于颅内脑组织回流的静脉血，几乎无颅外血掺杂。采集测定此处血液氧饱和度即SjvO2能较好地评价全脑氧供需平衡状态，其正常范围为一般为50%-75%，其下降提示脑氧供不足。采用颈内静脉逆行置管至颈内静脉球部多用于成人，但解决了穿刺置管的问题后，此方法仍可用于新生儿，同样可监测SjvO2、DjvGlu、Jlac，并计算得出相关脑氧、葡萄糖代谢指标，进而评价人工CO2气胸对脑氧、葡萄糖代谢的影响。本研究结果显示：人工CO2气胸期间，SjvO2和Da-jvO2明显降低，但Da-jvGlu和Jlac无显著变化，且与气胸建立前和解除后相比，气胸期间SpO2显著降低，PETCO2则显著升高。提示SjvO2和Da-jvO2的降低，可能是由于SpO2降低所致，整个人工CO2气胸期间，脑氧供虽相对不足，但不至影响脑葡萄糖的无氧代谢产物乳酸的水平，表明脑组织氧代谢不受明显影响，这与徐颖怡等[1]的研究结果一致。人工CO2气胸过程中，左右肺在接受来自气管插管的正压通气的同时，还受到一定压力人工CO2气胸和暴露术野用手术器械的两方面压迫，致使左右肺尤其是术侧肺为不完全萎陷状态，有效呼吸面积缩小，引起肺泡通气量降低，内源性CO2无法完全排出，致使PETCO2升高，同时因为氧合不足致使SpO2降低[3]，另外，外源性的人工气胸介质-CO2通过患儿菲薄的胸膜快速吸收入血也可使PETCO2迅速升高[4]，且占新生儿呼出气CO2总量的40%[5]。有文献报道，在心肺分流期间，低氧血症伴轻度急性高碳酸血症(PaCO268mmHg)可将脑的氧耗下降30%，而且在高碳酸血症时，通过神经元性一氧化氮合酶诱导产生的NO，对脑血管扩张、脑血流改善起重要作用[6]。人工CO2气胸解除后，SjvO2、Da-jvO2、Da-jvGlu 及 Jlac与气胸建立前相比无明显变化，提示人工CO2气胸引起的脑氧供需失衡，在人工气胸解除后即可恢复，是可逆而暂时的。

表 1 患儿不同时点 HR、MAP、SpO2、PETCO2的比较（±s）

表 1 患儿不同时点 HR、MAP、SpO2、PETCO2的比较（±s）

注：与 T0时比较，aP＜0.05。

指标HR（bpm）MAP(mmHg)SpO2（%）PETCO2(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5 154.7±15.3 60.2±7.2 98.7±0.4 38.5±4.6 154.2±13.6 58.2±4.4 88.5±0.6a 55.6±5.2a 152.3±13.2 61.2±5.3 89.8±1.0a 67.5±4.7a 148.3±15.4 62.3±6.4 90.3±0.3a 72.4±6.3a 149.9±16.1 64.2±4.3 90.6±1.1a 79.3±7.5a 148.3±14.4 63.7±8.8 98.5±0.5 40.4±6.2

表2 患儿不同时点脑氧、葡萄糖代谢指标的比较（±s）

表2 患儿不同时点脑氧、葡萄糖代谢指标的比较（±s）

注：与 T0比较，aP＜0.05。

指标SjvO2（%）Da-jvO2（ml/L）Da-jvGlu(mmol/L)Jlac(mmol/L)T0 T1 T2 T3 T4 T5 62.2±9.5 57.4±10.2 0.26±0.04 1.2±0.5 50.8±8.3a 34.4±9.5a 0.28±0.07 1.2±0.3 48.5±9.1a 32.8±11.8a 0.26±0.09 1.3±0.4 49.6±6.9a 33.6±7.5a 0.28±0.08 1.4±0.6 49.0±12.4a 34.0±11.1a 0.25±0.06 1.4±0.5 60.3±8.9 56.6±12.3 0.26±0.07 1.3±0.3

综上所述，新生儿胸腔镜手术中人工CO2气胸建立后可产生一定时间的脑氧供不足，但对脑葡萄糖代谢无明显影响，且气胸解除后脑氧供即可恢复正常。