住院2型糖尿病患者发生抑郁的风险因素分析＊

张国平，陈超，沈云峰

(1、江西省惠民医院，南昌 330046；2、武汉市亚洲心脏病医院，武汉 430022；3、南昌大学第二附属医院，南昌 330006)

糖尿病（DM）患者较普通人群更易发生抑郁，其风险增加2倍[1]。合并抑郁可影响成人2型糖尿病（T2DM）患者自我管理、导致血糖控制更差、更高的医疗成本、更差的生活质量，甚至更高的全因死亡率[2]。目前，国内外学者对T2DM患者发生抑郁的风险因素尚存在争议。本研究旨在探讨住院T2DM患者中抑郁的患病率，并分析其潜在的独立危险因素。

1 对象和方法

1.1 资料来源 2014年6月-2014年12月南昌大学第二附属医院内分泌代谢科住院的T2DM患者为研究对象，共747例。排除拒绝参加本研究、未完成抑郁量表或调查表者、独居、离异、丧偶、未婚者，最终纳入统计分析人数690例，总应答率92.4%。入选标准：⑴自愿参加本研究并签署知情同意书；⑵年龄18周岁以上；⑶根据1999年WHO糖尿病分类及诊断标准，明确诊断为T2DM，或既往已于正规医疗机构确诊为T2DM的患者。排除标准：⑴由于沟通、听力、智力障碍等原因而不能独立或在家属协助下完成PHQ-9抑郁量表或调查表者；⑵目前滥用酒精药物或精神活性物质者；⑶独居患者；⑷离异、丧偶、未婚者；⑸妊娠妇女。

1.2 研究方法 由调查员给所有符合本研究入排标准的患者发放 《一般情况调查表》和中文版《PHQ-9（Patient Health Questionaire-9）抑郁自评量表》。表格由患者独立填写，不能独立完成的，由常年与患者共同生活的家属或调查员协助完成。回收表格后，由调查员于当日核对问卷及调查表完成情况，统计抑郁量表得分。

1.2.1 PHQ-9抑郁分值计算及分组 PHQ-9量表包括9个条目[3]，本研究分别采用7分、10分、12分评估了T2DM患者抑郁患病率。为探讨T2DM患者的抑郁风险因素，我们以PHQ-9得分10分作为切点，将患者分为抑郁（D）组（≥10分）和非抑郁（ND）组（＜10分），既往已诊断为抑郁的 T2DM患者也归为D组。

1.2.2 人口学资料和临床情况 一般情况：包括性别、年龄、工作情况、文化程度、个人月收入、生活居住地、体重指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、医保类型。临床资料：包括T2DM病程、T2DM家族史、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、有无 T2DM 并发症（如视网膜病、神经病变、肾病、周围血管病变、足病）、有无合并症（如高血压、高脂血症、冠心病、脑血管疾病、甲亢、甲减、慢性支气管炎或哮喘、类风湿性关节炎或骨性关节炎）。血清学资料：空腹血糖（Fasting Blood Glucose，FBG）、 餐后 2h 血糖（2h Postprandial Blood Glucose，2hPBG）、糖化血红蛋白（Glycosylated Hemoglobin A1c，HbA1c）、 总胆固醇（Total Cholesterol，TC）、 甘 油 三 酯 （Triglyceride，TG）、 高密度脂蛋白胆固醇 （High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C）、 低密度脂蛋白胆固 醇 （Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDLC）、25 羟维生素 D3[25-Hydroxy Vitamin D3，25-(OH)VD3]。

1.3 统计分析 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，对24个自变量进行统计描述和组间比较。计量资料行正态检验，符合正态分布的资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的资料则以中位数（M）和上、下四分位数（QL，QU）表示，并对所有计量资料进行分层并赋值分析，分层达3层及以上者组间比较采用秩和检验，2层者则采用卡方检验。计数资料以频数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。以上有统计学意义的变量最后进入二分类Logistic回归分析，计算OR值。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同PHQ-9评分切点下T2DM患者的抑郁患病率 分别以PHQ-9得分7、10、12分作为抑郁诊断切点，690例住院T2DM患者中抑郁的患病率分别为25.4%、14.5%、10.4%。

2.2 抑郁组和非抑郁组人口学资料比较 以PHQ-9得分10分为切点，D组患者590例，ND组患者100例。两组性别、年龄、职业、文化程度、BMI、有无医保、有无吸烟史、有无饮酒史方面无差异。与ND组相比，D组农村人口更多，且月收入更低。见表1。

表1 D组与ND组人口学资料比较

2.3 抑郁组和非抑郁组临床资料比较 与ND组相比，D组患者 T2DM病程、有无并发症、有无合并症、有无T2DM家族史、SBP、DBP均无明显差异。见表2。

2.4 抑郁组和非抑郁组血清学资料比较 与ND组相比，D 组患者 FPG、2hPBG、HbA1c、TG、TC、HDLC、LDC-C水平均无明显差异，但25-(OH)VD3水平更低，且差异具有统计学意义。见表3。

表2 D组与ND组临床资料比较

2.5 住院T2DM患者发生抑郁的logistic回归分析将3个单因素分析显示两组间有统计学差异的变量【居住地、个人月收入、25-(OH)VD3】纳入二元logistic回归分析，发现：与生活居住在城市的T2DM患者相比，生活居住在农村的T2DM患者发生抑郁的风险显著升高，差异有统计学意义；而个人月收入及25-(OH)VD3在两组间无显著统计学差异。见表4。

表3 D组与ND组血清学指标比较

表4 T2DM患者发生抑郁的风险因素logistic回归分析

3 讨论

抑郁是成人中最常见的精神类疾病之一，其总患病率、年发病率，终身患病率分别为12.9%、7.2%、10.8%[4]。抑郁患者中，20%能达到完全缓解，12%残留症状，40%完全缓解后复发，28%转为慢性[5]。成人T2DM患者中，抑郁的患病率显著高于非糖尿病人群[1]。

T2DM与抑郁相互影响。T2DM可增加抑郁的发病率，反之，抑郁也可增加T2DM的发病率。Knol等[6]的荟萃分析表明：抑郁导致T2DM发病率增加37%。欧洲糖尿病抑郁研究联盟对T2DM与抑郁关系进行了系统评价[7]，发现：相对非DM患者而言，T2DM患者抑郁患病率增加24%。近期台湾的一项研究也表明，与非T2DM患者相比，T2DM患者发生抑郁的风险增加1.43倍；同时，与非抑郁患者相比，抑郁患者罹患T2DM风险增加2.02倍[8]。

检测方法不同是造成糖尿病合并抑郁患病情况存在异质性的原因之一。自我评估的抑郁患病率通常高于临床诊断的抑郁患病率。既往有报道通过量表评估糖尿病患者伴发抑郁的调查，患病率为12%-40%，而采用心理访谈方法评估，则成人糖尿病患者的抑郁患病率为 8%-15%[1，9，10]。 本研究中，我们采用PHQ-9抑郁量表对院内T2DM患者进行评估，抑郁患病率为10.4%-25.4%，与上述研究结果非常接近。我们将2周内新诊断为T2DM且未行药物干预、或已行药物干预但病程小于1周的T2DM患者进行单独分析，发现：抑郁的发生与T2DM是否为新诊断无关联，这与既往文献报道[11]高度一致。

既往关于糖尿病合并抑郁的研究报道主要集中于门诊、社区等初级医疗机构，发现农村人口、女性、高龄、无工作、有吸烟史、受教育程度低、收入低、医保报销比例高、高BMI、糖尿病病程长、血压高、血脂高、血糖控制差、并发症及合并症多等因素与T2DM患者罹患抑郁有关[12-17]。而本研究入选人群为住院患者，且年龄更大、医保覆盖更全、经济状况及文化水平相对更高，因此我们的结果表明生活在农村是T2DM患者罹患抑郁唯一的独立风险因素。我们的结果还显示：低25(OH)VD3水平与T2DM人群发生抑郁无关。这与Hoang等[18]在健康人群中的结论并不相同，提示：T2DM患者与非糖尿病患者发生抑郁的风险因素可能存在差异。

Roy等[19]对采用不同问卷在糖尿病患者中筛查抑郁的研究进行了汇总比较，发现PHQ-9问卷是最高效的抑郁筛查量表。本研究采用PHQ-9并根据3个不同切点对T2DM患者的抑郁发生率进行了评估，在一定程度上减少了量表筛查单个切点对抑郁筛查结果的绝对性。

本研究的局限性在于：⑴本研究为单中心横断面相关性研究，样本量偏小，因此不能说明风险因素与T2DM中抑郁患病的因果关系；⑵只针对住院T2DM患者，且城市人口占多数，可能使结果产生偏倚。

总之，我们的研究表明，T2DM合并抑郁的患病率较为常见，生活在农村是T2DM患者发生抑郁的独立危险因素。我们呼吁，临床医生应关注T2DM患者潜在的抑郁风险，做到及时评估、及时发现、及时治疗，促进患者身体和心理两方面的健康恢复。