弥漫大B细胞淋巴瘤不同免疫学分型的预后比较＊

黄燕 ，章玉英 ，钟赟 ，彭志强 ，双跃荣

(江西省肿瘤医院，1、淋巴血液肿瘤科；2、置管室，南昌 330029)

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是B细胞淋巴瘤中最常见的亚型，占成人非霍奇金淋巴瘤的30%-40%。DLBCL在遗传学、组织学形态学、免疫表型、临床表现等方面存在显著的异质性，对治疗的反应和预后也均有差异[1]。因此，根据不同的临床病理参数和预后标志物对DLBCL进行预后评估是很重要的，有利于个体化治疗。在临床中，通常使用国际预后指数(IPI)来评估DLBCL患者的预后，然而，有研究表明，即使IPI评分相同的患者其临床病程也可能不同，IPI评分并不能完全反映肿瘤的分子生物学本质[2]。而基因表达谱(GEP)可在分子水平将DLBCL分为生发中心B细胞 (GCB)、活化的外周血B细胞(ABC)和第3型(type 3)亚型。多数研究结果显示，GCB亚型患者预后好于ABC亚型[3-6]。GEP可比较准确的显示肿瘤细胞的分子生物学特征，但其检测技术复杂，且价格昂贵，不适于临床常规开展，不少学者尝试用免疫组织化学技术代替GEP分析来鉴别DLBCL预后相关亚型，Nebraska医学中心相继推出Hans[7]、Choi[8]和Tally[9]等免疫组织化学分型法。在本研究中，我们对100例初治DLBCL患者进行回顾性分析，比较Hans、Choi及Tally分型中不同免疫亚型患者接受不同治疗方案的生存差异，探讨3种免疫分型法评价DLBCL患者预后的价值。

1 材料与方法

1.1 病例来源 收集我院2008-2015年诊断的100例初治DLBCL患者，所有患者均根据2008 WHO淋巴造血系统肿瘤分类标准确诊，纳入本研究的标准包括：⑴原发DLBCL，无免疫缺陷性疾病或接受其他肿瘤相关治疗；⑵足够的可利用的组织标本。收集临床资料包括年龄、性别、分期、部位、主要症状、影像学、实验室检查、骨髓检查结果以及治疗情况等。临床分期参考Ann Arbor分期系统。预后评估采用国际预后指数(IPI)或年龄调整的IPI（aaIPI）。体能状态采用美国东部协作肿瘤组(ECOG)评分系统。

1.2 免疫组织化学染色 石蜡包埋组织4μm厚切片，采用Maxvision二步法检测肿瘤细胞GCETl、CDl0、Bcl-6、MUM-1、LM02 和 FOXPl的 表达情况。Hans分型根据CD10、Bcl-6和MUM-1的表达情况，将DLBCL分为GCB型和非生发中心B细胞型 （Non-GCB 型）；Choi分型根据 CD10、Bcl-6、MUM-1、GCET1和FOXP1的表达情况，将DLBCL分为GCB型和ABC型。Tally分型根据CD10、MUM-1、GCET1、FOXPl和 LM02 的表达情况，将DLBCL分为GCB型和Non-GCB型。具体分型方法参见文献[8-10]，比较3种分型结果时，Non-GCB型与ABC型相对应。

1.3 治疗方案及随访 根据治疗方案分为两组。化疗组采用CHOP方案治疗，免疫化疗组采用RCHOP方案治疗。CHOP方案：环磷酰胺750mg/m2，静脉推注，第1d；吡柔比星50mg/m2，静脉推注，第1d；长春新碱 1.4mg/m2，静脉推注，第 1d；泼尼松100mg/d，口服，第 1d至第 5d。R-CHOP方案：利妥昔单抗375mg/m2，静脉滴注，第1d；第2d开始CHOP方案。每21d为1个疗程，共6-8个疗程。全部病例以查询病历或电话访问形式进行随访，自病理确诊之日起开始计算生存期，随访止于2017年12月31日，随访时间为6-116个月。

1.4 统计学处理 采用SAS 9.2统计学软件对所获得的资料进行处理。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验比较各组间的差异。生存分析采用Kaplan-Meier法，生存曲线比较采用Log-rank检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床特征 100例患者中，男53例，女47例，男女比例为1.13：1，中位年龄61(16-78)岁。结内DLBCL 58例（58%），结外 DLBCL 42例（42%），其中胃17例，肠7例，韦氏环9例，睾丸2例，乳腺7例。按照IPI或aaIPI评分分为相对低危组（IPI 0-2分或aaIPI 0-1分）及相对高危组 （IPI 3-5分或aaIPI 2-3分），其中相对低危组57例（57%），相对高危组43例（43%）。化疗组41例（41%），免疫化疗组 59例（59%）。

表1 Hans与Choi分型结果比较[n（%）]

2．2 免疫组织化学分型 3种分型结果得到的GCB型均低于Non-GCB型/ABC型。Hans分型：GCB型45例（45%），Non-GCB 型 55例（55%）；Choi分型：GCB 型 36例(36%)，ABC 型 64例（64%）；Tally分型 ：GCB 型 32例 （32%），Non-GCB 型 68例（68%）。Hans和Choi分型的结果相比，不一致率为11%（11/100）， 差异有统计学意义 （χ2=5.82，P=0．012）（表 1）；Hans和 Tally分型的结果相比， 不一致率为19%（19/100），差异有统计学意义（χ2=7.58，P=0.004）（表 2）；而 Choi与 Tally分型的结果相比，不一致率为16%（16/100），差异无统计学意义（χ2=0.56，P=0.455）（表 3）。 3 组分型法 GCB 亚型与Non-GCB/ABC亚型患者年龄、性别、分期、部位、IPI分组以及治疗方案等临床因素比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)(表 4)。

2.3 免疫分型与预后 Hans分型中，化疗组中GCB型预后好于Non-GCB型，5年0S率分别为62.4%和29.15%，差异有统计学意义(P=0.0493)(图1A)；而免疫化疗组中GCB型和Non-GCB型的5年OS率差异无统计学意义（分别为72.53%和59.25%，P=0.1441)(图1B)。进一步分析GCB亚型中化疗组与免疫化疗组的生存差异，发现5年OS率差异无统计学意义 (P=0.5932)(图1C)，再分析Non-GCB亚型中化疗组与免疫化疗组的生存差异，发现免疫化疗组预后好于化疗组，5年OS率差异有统计学意义（P=0.0483)(图 1D)。 Choi分型中，化疗组中GCB型预后好于ABC型，5年OS率分别为62.82%和32.13%，差异有统计学意义 (P=0.0307)(图2A)；免疫化疗组中GCB型预后亦好于ABC型，5年OS率分别为70.59%和62.52%，差异有统计学意义(P=0.0362)(图2B)。Tally分型中，化疗组中GCB型预后好于Non-GCB型，5年0S率分别为61.54%和35.89%，差异有统计学意义 (P=0.0489)(图3A)；免疫化疗组中GCB型预后亦好于Non-GCB型，5年OS率分别为75.63%和60.80%，差异有统计学意义(P=0.0494)(图3B)。

表2 Hans与Tally分型结果比较[n（%）]

表3 Choi与Tally分型结果比较[n（%）]

表4 Hans、Choi及Tally分型结果与临床特征

3 讨论

目前DLBCL的经典治疗方案是以利妥昔单抗和蒽环类药物为基础的免疫化学疗法，相关的方案可以治愈大约60%～70%的患者，但仍有接近一半的患者对治疗反应差，易复发、转移或进展，预后不佳[10，11]。如何通过各种因素判断患者预后，早期干预治疗，是DLBCL治疗的一个关键。为了解决这个问题，Hans、Choi和Tally等一些免疫学分型法运用而生，然而如果以GEP分析结果作为金标准，Hans分型的一致率仅为80%，而Choi分型的吻合率为93%，Tally分型的吻合率更高，达98%[7-9]。

本组100例病人中，3种分型结果得到的GCB亚型均低于Non-GCB/ABC亚型，而西方人口中GCB亚型与Non-GCB亚型的比例接近于1：1，亚洲人GCB亚型明显偏低。本组病人中，Hans和Choi分型的结果相比，不一致率为11%，差异有统计学意义，Hans和Tally分型结果相比，不一致率为19%，差异亦有统计学意义，而Choi和Tally分型结果并无显著差异。

图1 DLBCL患者Hans分型不同亚型不同治疗方案的生存曲线；1A：化疗组；1B：免疫化疗组；1C：GCB亚型；1D：Non-GCB型。

图2 DLBCL患者Choi分型不同亚型不同治疗方案的生存曲线；2A：化疗组；2B：免疫化疗组。

图3 DLBCL患者Tally分型不同亚型不同治疗方案的生存曲线；3A：化疗组；3B：免疫化疗组。

既往研究表明，采用CHOP方案治疗，GCB型预后优于Non-GCB型[11，12]。在免疫化疗时代，对于采用R-CHOP方案治疗的患者来说，免疫组织化学分型对预后的评价意义仍有待研究。一些学者认为在免疫化疗时代GCB型预后仍优于Non-GCB型，免疫学分型仍具有预后判断价值[13，14]，另一些学者认为免疫学分型在免疫化疗时代不具预后判断价值，两种亚型的预后并无明显差异[15]。Xia等[16]采用Hans方法分型，比较108例中国DLBCL患者不同免疫亚型接受不同治疗方案的预后情况，结果显示采用CHOP方案的患者，GCB亚型的完全缓解率、3年PFS和OS均明显好于Non-GCB亚型；而对于采取R-CHOP方案的患者，GCB和Non-GCB亚型间的预后差异无统计学意义。另一些学者发现，对于采用R-CHOP方案治疗的DLBCL患者，利妥昔单抗对Non-GCB型的预后改善作用明显优于GCB型，从而导致GCB和Non-GCB亚型间的完全缓解率和OS均无差异[17-19]。这些研究结果提示Hans分型在CHOP方案治疗的患者中显示了一定的预后判断价值，而在RCHOP方案治疗的患者中未见预后预测价值，说明Hans分型用于预后评估具有一定的局限性，在免疫化疗时代DLBCL患者可能并不适用于Hans分型来判断预后。而关于Choi及Tally分型中不同免疫亚型患者接受不同治疗方案的预后比较的文献报导较少见。本研究比较Hans、Choi及Tally分型中不同免疫亚型患者接受不同治疗方案的生存差异，探讨3种免疫分型法评价DLBCL患者预后的价值。