内镜辅助下经单侧腰椎间孔椎间融合内固定治疗复发性腰椎间盘突出症＊

陈云生，钟鸣亮，陈荣春，张树芳，郭朝阳，潘奇林

(南昌大学附属赣州医院脊柱外科，赣州 341000)

复发性腰椎间盘突出症（recurrent lumbar disc herniation，RLDH）是临床上常见的脊柱术后并发症，对其再次手术治疗的术式选择，临床上存在一定的争议。随着脊柱微创技术的发展，运用微创方式治疗RLDH的报道逐渐增多[1-3]，内镜辅助下经腰椎间孔椎间融合内固定术是近几年来开展的脊柱微创新技术，其治疗RLDH的疗效如何？我们自2012年1月～2016年1月期间，利用内镜辅助下经单侧腰椎间孔减压椎间融合内固定治疗了22例RLDH患者，临床疗效满意，现将其与传统术式的患者作一比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手术入选标准：单节段并原位复发性椎间盘突出症；初次术式为非植骨融合内固定；椎间隙塌陷小于50%，椎体不稳或滑脱小于Ⅰ°；单侧下肢压迫症状。排除标准：椎间隙严重塌陷，椎前骨质增生有骨桥融合；非原位或多节段复发性腰椎间盘突出者；合并肿瘤、结核或其它脊柱畸形。

按入选标准，2012年1月～2016年1月间，符合本研究有46例患者，按手术方式不同分为观察组和对照组为传统后路经椎间孔减压椎间融合内固定术，两组性别、年龄、复发病程、手术节段及初次手术方式等资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性，详见表1。

1.2 手术方法 观察组：全麻俯卧位，术前C臂定位腰椎病变节段及上下椎弓根体表投影点，以症状侧椎弓根投影点连线外侧0.5cm左右，作一长2-3cm的横行切口，切开腰部筋膜后，通过椎旁肌间隙逐级插入扩张套管，按放内镜（MED工作通道，22或26mm）并固定，连接光源，暴露小关节突，并再次透视确定手术目标椎间隙。内镜下神经减压及椎间融合器植骨满意后，撤出工作通道及光源。C臂机透视下，于该间隙上下椎弓根经皮置入椎弓根螺钉，经皮插入纵向连接棒。对照组：常规开放手术方法。

1.3 术后处理 预防切口感染，适当运用甘露醇、激素等以减轻术后神经水肿，观察术后引流情况，术后第2d或引流量小于50ml/24h时拔管。拔除引流管后，视情况决定下床活动时间。

1.4 观察指标及疗效评价 记录手术出血量、手术时间、手术切口长度、住院时间及手术并发症。以患者手术前后的腰、腿疼痛视觉模拟评分 （VAS）及Oswestry功能障碍指数 （ODI）评定临床疗效。按Suk标准[3]判断植骨融合率，必要时加行CT检查进行判定。

1.5 统计分析 运用SPSS 13.0软件进行数据统计分析。计量数据以（±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验进行统计分析；组内术前及术后1d、6个月、末次随访的计量资料比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05有统计学意义。

表1 患者术前一般资料及统计分析

2 结果

46例患者手术过程顺利，随访时间平均为18.2（13～32）个月。两组患者均为单侧减压、单侧椎弓根螺钉内固定，手术出血量及手术时间见表2。观察组手术出血量及术后1d VAS均优于开放组(P＜0.05)。术后各时间点的VAS及ODI与术前组内比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而末次随访两组间VAS及ODI评分相当(P＞0.05)，见表3。末次随访时观察组植骨融合率为90.9%（20/22例），对照组为95.8%（23/24例），比较差异无统计学意义（χ2=0.105，P=0.764）。 手术主要并发症包括脑脊液漏、切口延迟愈合、对侧下肢疼痛及融合器移位，发生人次比较差异无统计学 （χ2=1.353，P=0.245），未出现神经损害及切口感染，脑脊液漏者按常规脑脊液漏处理，适当延长拔管时间，无切口感染；3例术后出现对侧下肢疼痛患者，经卧床、止痛等对症治疗后，均在术后2周逐渐缓解，至术后半年恢复正常；术后3个月出现融合器后移位1例，经严格限制腰部活动，观察1年后骨性融合，未出现神经压迫症状，详见表4。典型病例图片如图1。

3 讨论

3.1 RLDH手术治疗方式的选择 临床上，RLDH发生率文献报道为0.5%-25%[4，5]，是椎间盘手术后的主要并发症，但是对于RLDH的再次手术治疗，目前由于缺乏统一的手术指导方针，导致脊柱外科医师手术方法的选择存在很大差异。有文献[6]认为预判哪种手术方式能更好地改善症状和更有利于患者返回工作岗位是很重要的，如复发的腰椎间盘突出伴神经根性疼痛为主，建议可行单纯的髓核摘除术，而存在相关的腰椎不稳、明显的关节退变和（或）慢性轴性下腰痛，需要考虑附加脊柱融合治疗[7，8]，而 Mroz TE 等[9]对美国 445 名手术医师的问卷调查发现，对于RLDH的翻修手术方式的选择，往往会受手术医师的经验和所经历的手术量而影响。传统的脊柱后路手术方式存在需要广泛剥离椎旁肌，存在手术创伤大，病情恢复慢等缺点，而且由于初次手术后瘢痕的形成，RLDH的再次手术比较困难，硬膜撕裂及神经损伤的风险增大[10，11]。内镜辅助下经单侧腰椎间孔椎间融合是近年来开展的一种脊柱微创技术，与传统腰椎后路椎间融合术相比，可显著减少手术创伤，最大限度地保留组织的生理功能，而且部分文献报道认为，微创-TLIF较其它融合方式似乎能获得更好的VAS/ODI改善[8，12，13]。我们认为，内镜下经单侧腰椎间孔椎间融合内固定术是从小关节突后外侧入路，这恰好为初次手术瘢痕的外围入路进行减压和椎间融合，具有手术入路的优越性，而且，该技术较完好地保留了腰椎后方原来的稳定结构，因而具有单侧经皮椎弓根螺钉内固定可行性。本研究的临床结果表明，两组术式的患者术后均能获得满意的临床疗效，而观察组在术后1天的腰腿疼痛缓解率以及在手术出血量、手术切口长度、住院时间等指标方面与对照组比较具有显著统计学意义（P＜0．05），因此，内镜下经单侧腰椎间孔椎间融合内固定术是临床治疗RLDH较理想的一种手术方式。

表2 两组患者手术时间、出血量、切口长度及住院时间

表3 两组患者术前和术后不同时间点的VAS评分和ODI评分比较（分，±s）

表3 两组患者术前和术后不同时间点的VAS评分和ODI评分比较（分，±s）

注：⑴与同组同一指标其它时间比较P＜0．05；⑵与观察组同时间点比较P＜0．05；⑶与观察组同时间点比较P＜0．05。

项目 腰痛观察组对照组统计结果2 2 2 4 V A S 观察组（n=2 2） V A S 对照组（n=2 4）腿痛 O D I 腰痛 腿痛 O D I 1 5/7 1 4/1 0 χ 2=0.4 7 8 P=0.4 8 9 5 1.6±4.6 5 3.2±3.8 t=-1.5 8 7 P=0.6 9 1 9.4±5.9 1 1.2±4.8 t=0.7 9 4 P=0.6 3 7 2 4

表4 两组患者术后主要并发症（人次）

图1 男，41岁，腰痛伴右下肢疼痛反复发作5个月。6年前有“腰椎间盘突出症髓核摘除(MED)手术”史。诊断：复发性腰4/5椎间盘突出症。a示术前腰椎正侧位片；b术前腰椎矢状面及横断面MRI示右侧侧隐窝狭窄，神经根受压；c术后第2d腰椎正侧位片示内固定位置良好；d建立操作通道；e术中黄韧带切除及粘连分离；f摘除复发的椎间盘髓核；g术后切口图；h术后18个月腰椎CT见椎管容积扩大，椎间植骨已融合。

3.2 内镜辅助下经单侧腰椎间孔椎间融合内固定术治疗RLDH的注意事项 虽然腰椎间盘突出症内窥镜手术优良率达到甚至超过了开放手术，并获得了广泛认可[14-17]，但是，内镜辅助下的RLDH翻修手术仍具有较高的挑战性，我们通过近几年的经验积累，有几点体会如下。首先，由于RLDH患者手术区域的局部解剖结构改变及椎管内外瘢痕组织的增生，手术显露的难度增大。我们的原则是调整操作通道方向，尽量从小关节突外侧正常结构处向内侧疤痕组织区域分离显露，以免盲目地切除瘢痕过程中损伤硬膜囊及神经根。其次，内镜器械的选用可能影响手术的进展。不同的初次手术方式，可造成不同范围的结构破坏。如术者一味地追求手术切口的微创，选择过小的内镜通道，可能带来手术空间狭窄，止血、神经显露等操作的不便，容易损伤神经。在这方面，我们需要根据初次手术方式或影像结果来判断初次手术的损伤范围的大小，一般选用直径22mm或26mm的内镜管道，即能有效免操作空间狭窄的不足，又不至于产生过大的手术操作切口。三是尽量选用长柄双击电凝、骨刀、髓核钳等内镜配套器械，有利于内镜下的各种操作。

在决定内镜下RLDH翻修手术方式时，还需要注意以下事项：⑴单、双侧减压的选择：大多数RLDH患者为单侧神经症状，因而多数只需单侧减压。内镜辅助下经单侧腰椎间孔椎间融合术，可经单侧切口跨顶进行对侧椎管减压，这主要针对部分因神经背侧受压的患者，如黄韧带肥厚、钙化者。而当对侧神经症状为腹侧致压物或因复位失稳的椎体将产生新的压迫时，建议进行双侧减压。⑵神经粘连的处理：对于初次椎板开窗术后瘢痕形成较多或需要跨顶减压的患者，处理神经粘连的神经是难点。保持手术视野清晰、减压从瘢痕周围正常的组织开始以及娴熟的利用各种微创器械等，有助于顺利处理粘连的神经。⑶防止发生手术并发症：本研究中，硬膜撕裂脑脊液漏是较常发生，这如上所述，预防的关键在于仔细处理粘连的神经。另外，本术式单侧减压可能存在减压不彻底，以及单侧固定可能存在椎间隙高度恢复不理想及两侧小关节对称性失衡等[18]，这可能是产生一些术后并发症的原因之一，如术后两组患者中，有3例患者（观察组2例，对照组1例）术后出现对侧肢体症状。因此，需要术者术前仔细评估患者的临床症状及影像表现，以决定患者的减压范围及内固定方式；同时严格掌握手术适应证，根据医院的条件及术者擅长的术式，慎重选择手术方式。