高龄股骨粗隆间骨折的PFNA治疗

郭军芳，肖义陂，许振波，蔡敏，董章庆

(江西省南昌市洪都中医院骨科，南昌 330008)

股骨粗隆间骨折是老年髋部损伤中最常见的骨折之一[1]，患者年龄比股骨颈骨折一般要年长10多岁，高龄多见。由于高龄，患者的处理往往棘手。我科自2012年5月－2016年5月共收治80岁以上股骨粗隆间骨折35例，行PFNA治疗，效果良好。

1 资料与方法

1．1 术前一般资料 共35例，男13例，女22例；年龄80－93岁，平均86.4岁。骨折类型：按Evans分型：Ⅰ型 稳定型骨折20例，不稳定骨折13例；Ⅱ型骨折2例，[2]。术前患者多合并高血压、糖尿病、冠心病中的一种或多种[3]。外伤至手术的时间3－9d平均3.4d。28例病人无绝对手术禁忌症，伤后第3d手术，7例病人伤后由于全身情况不是太好，如存在严重贫血、低血钾、肺部感染等，经积极内科处理，全身情况改善后予以手术，其中有2例患者经处理，仍有较高风险，但患者及家属仍要求手术，表示愿意承担风险，经全院会诊讨论，予以手术，术后情况仍良好，无明显并发症。

1.2 手术方法 大部分采用全身麻醉，2例采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后，病人仰卧于骨牵引床上，牵引后，正侧位C型臂X线机透视，位置可，手术；如果位置差，手法复位，再次透视，位置可，同前，开始手术；位置仍差，切开复位。常规消毒铺巾，取大粗隆尖向上做外侧切口，长约5cm，依次逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，劈开臀中肌，显露大粗隆顶点，于大粗隆顶点插入导针一枚，透视导针完全位于髓腔内，沿导针充分扩髓，轻轻旋入PFNA主钉，根据经过主钉打入股骨头的螺旋刀片位置调整主钉的插人深度，螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分，主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，套筒于股骨外侧皮肤接合处，切开皮肤1cm，逐层切开直至股骨外侧，插入套筒，经套筒钻入导针，直至关节面下5mm，透视，在股骨颈、股骨头内，测深，扩外侧皮质，将合适长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片，然后打入远端锁钉，根据骨折的稳定程度选择动态或静态锁钉，稳定选动态孔，不稳定选静态孔，然后拆除瞄准器，拧入尾帽，再次透视，位置可，固定牢靠，冲洗切口、缝合，并放置引流，结束手术。如果位置差，切开复位，可先做大粗隆外侧切口，长约5cm，依次逐层切开，显露大粗隆骨折处，清理、复位，持骨器或点状复位钳临时固定，余操作同前。

2 结果

所有35例患者，手术均顺利。手术时间为45-80min，平均 55min。 出血 30-400ml，平均 120ml；术后当日所有病人均入ICU病房，监测生命体征、血、生化指标变化，补血、补液，所有患者根据术中出血、术后引流情况，血常规检测情况决定输血多少。所有患者即使术中出血最少30ml，也常规输血2U（红细胞），因为术后还会丢失，最大输血量4U[4]。术后第一天，根据患者的全身稳定情况转出ICU，不稳定再次留住，稳定转入普通病房。本组35例患者最长ICU住3d，一般为术后第1d转入普通病房，术后常规抗凝、预防感染治疗。术后第1d所有患者即可在床上不负重自由活动，术后第3d稳定骨折患者可扶拐下地负重站立。在住院观察的全程围手术期内（2-3周），所有患者床上自由活动不受限，稳定骨折患者负重站立不受限。所有35例患者在术后2-3周手术切口1期愈合，术后住院的2-3周时间内，未出现失血性休克、心梗、脑梗、脑出血、肺部感染等常见严重并发症。

图1 患者，女，87岁，右股骨粗隆间骨折，左图为术前X线片，右图为术后X线片

3 讨论

3.1 手术适应证 高龄股骨粗隆间骨折患者，临床处理较为棘手，保守牵引治疗具有牵引时间长、活动受限、护理强度大等特点，容易并发坠积性肺炎、泌尿系统感染、心脑血管意外、深静脉血栓、褥疮等并发症[5]，所有这些并发症容易造成患者牵引期间的死亡，故有人将老年人的髋部骨折称为“死亡骨折”[6]。手术治疗，由于患者高龄，身体各项机能处于衰老状态，且常常合并高血压、糖尿病、冠心病等病症，另外高龄患者受伤后全身情况变化迅速，容易出现贫血、水、电解质、酸碱平衡紊乱，所有这些都会加剧手术麻醉的风险，但高龄并非手术的绝对禁忌症。只要患者经过评估，全身情况还可以，经过调整各项指标基本达标后，就可进行手术，而不是因为高龄就拒之门外。本组35例高龄患者经过评估、挑选、调整后进行手术都能平稳度过围手术期就是一个很好的证据。本组患者更有年长者比年少者更早手术的例子说明高龄并不是决定是否手术的唯一标准。因此，对于高龄股骨粗隆间骨折患者应该注意选择患者，对于全身情况良好（经过或不需要调整）的患者可以安全进行手术，当然对于这类患者，术前、术中、术后应注意很好的观察患者的病情变化，有情况及时处理，尽早预防严重并发症的发生。

表1 35例患者术前、术中、术后情况统计

3.2 内固定物的选择 发生股骨粗隆间骨折，对于成人来说，往往需要很大的暴力，但对于高龄患者而言，常常是平地摔伤所致，暴力不大，这个事实说明高龄的股骨粗隆间骨折往往合并存在骨质疏松[7]。高龄的股骨粗隆间骨折，从某种意义上来说，是一种病理性骨折，对于它的内固定，常常会由于松动而失效[8]。众所周知，PFNA是抗旋转的髓内固定方式[9]，其主钉-螺旋刀片是打入股骨近端的而不是拧入的，进入的过程不断地挤压周围的骨质，挤紧、挤实，因此对于存在骨质疏松的股骨粗隆间骨折是一个很好的内固定选择，其不容易发生内固定失效。

3.3 手术技巧 第一，股骨粗隆间骨折PFNA内固定的操作应该在骨科牵引床上完成，手术室必须有C臂X线机。在没有牵引床、C臂X线机的情况下，要完成PFNA手术很困难，时间长，对于高龄患者，长时间手术，风险很大。第二，不能象DHS手术一样，患肢在牵引床上可以处于外展位，而是应处于中立或内收位，但内收位容易造成髋内翻，尤其对于不稳定的股骨粗隆间骨折，因此，患肢最好处于活动体位，可中立，可内收。PFNA的近端有一个约6°的外展角，相比别的直行髓内钉，它的入钉点偏外，在股骨大粗隆尖，因此，插入导针时，患肢髋关节的位置可以在中立位或偏内收位，不必内收许多，这样可防止髋内翻，但插入主钉时，应使患髋处于内收位。由于髓内钉较导针粗，即使开始时有一些内翻成角，但待主钉完全入髓腔后，患髋处于外展位后，内翻成角会自行矫正，即使有也很轻微。第三，对于入钉点正确而导针总是从断端穿出，不能进入骨折远端，可能是患髋没有极度内收的缘故，或是别的原因。此时可尝试先扩近端孔，而后插入稍细的主钉，而不必进行切开复位先临时用持骨器固定，而后极度内收，打导针、扩髓等常规操作。如此，并不会造成严重的髋内翻。第四，对于高龄的股骨粗隆间骨折必须牢记一个手术原则，此类患者治疗的目的是尽快地让高龄的股骨粗隆间骨折患者早期开始无痛的无限制活动、尽早地坐起，减少卧床的并发症，而不是骨折的解剖复位[10]，因此，对于一些位置稍差，但固定还是牢靠的患者，不必为了解剖复位，反复复位，这样延长了手术时间，增加患者麻醉的风险，得不偿失。例如，对于小粗隆骨块可不管，对于钉帽不能拧入者，可不上钉帽。

3.4 本研究的不足之处 第一，本研究为临床回顾研究，非前瞻性随机对照研究，说服力、可信度较后者弱，只是为临床提供一个参考，为以后进一步深入研究提供基础。第二，本研究观察的时间段为高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期，而非全程，即只包括术前、手术、术后住院期间2-3周至正常拆线出院这段时间，而不包括出院后至骨折完全愈合那段时间。之所以如此，主要是考虑本研究的对象为高龄患者，这些患者手术的风险主要来自围手术期。