左房内径与房颤并心功能不全患者消融术后心功变化的相关性研究

叶振盛 魏潇琪 王小易 姜锋 郑炜平

近年的流行病学调查显示全球约有3000多万房颤患者，房颤的发病率呈逐年上升的趋势[1]。脑卒中和心力衰竭是房颤主要的死亡原因[2]。近期的多项随机对照的前瞻性研究显示环肺静脉消融不但可以改善房颤并心功能不全患者的心功能[3-5]，也可降低全因死亡率和心衰的死亡率[6]。左房内径是房颤消融治疗后复发的独立危险因素，也是行环肺静脉消融治疗术前重要的评估指标之一[2]。左房内径与房颤并心功能不全患者消融术后心功获益之间的相关性如何，目前相关的研究尚不多。本研究回顾性的选择在我院住院行消融治疗的房颤并心功能不全患者，观察术后1年随访患者心功能改变与术前左房内径的关系，探讨左房内径与房颤并心功能不全患者环肺静脉消融术后心功变化的相关性，为今后该类患者术前评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料

回顾性选择2015年12月至2017年12月于我院住院行消融治疗的房颤并心功能不全并于一年后于我院门诊随访行心脏超声检查的患者资料。入选标准：① 阵发性、持续性或长程持续房颤患者符合2012欧洲房颤诊断和治疗指南[7]房颤分类诊断标准。阵发性房颤：发作后7 d内能够自行或干预后终止的房颤,发作频率不固定；持续性房颤：持续时间超过7 d的房颤；长程持续性房颤：持续时间超过12个月的房颤。② 术前检查心脏超声EF值<50%或NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。③ 经过两种抗心律失常药物治疗无效或不愿意药物治疗要求行消融治疗。④ 术后一年在我院随访行心脏超声复查。排除标准：① 心功能正常、急性心衰或NYHA心功能分级Ⅳ的患者；② 严重肝、肾功能受损、甲状腺功能异常;③ 心肌病、心脏瓣膜疾病、急性或亚急性心内膜炎，共选择符合标准的患者资料52例。选择同期在我院住院的阵发性或持续性房颤伴心功能不全采用药物复律或心率控制的患者资料52例作为对照组。本研究方案获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

消融组患者住院期间经术前常规心电图、心脏超声检查和心脏CT检查后术中安置标测电极，经房间隔穿刺行左心房及肺静脉造影，测量标记肺静脉口部大小和位置，使用23 mm或28 mm冷冻消融球囊进行消融，顺序为左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉，消融时间240 s，每支消融2～4次，术后予以胺碘酮口服治疗两个月。药物组采用胺碘酮口服复律或美托洛尔心率控制治疗，目标心率低于80次/min。治疗后一年行24 h动态心电图检查了解房颤治疗后是否维持窦律；心脏超声检查，于心尖四腔心及心尖两腔心切面采用Simpson法测量左心室射血分数(ejection fraction, EF)，于左室长轴切面在M超引导下于心房舒张期测量左房内径(前后径)，心室舒张末期测量左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVDd)，由同一个有经验的心脏超声医师测量两次取平均值。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本资料

消融治疗组和药物治疗组患者一般情况如表1所示，两组患者性别、年龄、糖尿病、原发性高血压、冠心病、房颤类型、心功能级别构成比，平均EF值、LVDd、左房内径值、随访时间的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 消融治疗组和药物治疗组一年后指标比较

消融治疗组术后一年45例(86.54%)患者维持窦律，药物治疗组一年后15例(28.85%)维持窦律，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)；消融治疗组治疗一年后左房内径较药物治疗组明显缩小[(42.73±5.68)mmvs. (47.64±6.12)mm]，差异有统计学意义(P<0.01)；消融治疗组治疗一年后LVDd较药物治疗组明显缩小[(40.12±5.23)mmvs. (43.28±5.22)mm]，差异有统计学意义(P<0.01)。消融组EF(%)值改善高于药物治疗组[(8.87±3.50)vs. (3.28±1.22)]，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，如图1所示。

表1 消融治疗组和药物治疗组临床指标对比Tab.1 Comparison of clinical indicators between the ablation group and medication group

图1 消融治疗组和药物治疗组治疗一年后射血分数(%)变化值Fig.1 The change of EF(%) one year after treatment between the ablation group and medication group

2.3 消融治疗组中高左房内径亚组和低左房内径亚组指标比较

消融治疗组患者以左房内径中位数46.82 mm为划分标准，分为高左房内径亚组和低左房内径亚组，低左房内径亚组术后EF值(%)改善程度明显高于高左房内径亚组[(10.84±2.93)vs. (6.88±3.46)]，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，如图2所示。

消融治疗组治疗前后EF(%)变化值和术前左房内径值相关性r=-0.73，差异有统计学意义(P<0.01)，如图3所示。

图2 低左房内径亚组和高左房内径亚组消融治疗后 射血分数(%)值变化Fig.2 The change of EF(%) in the low- and high-left- atrial-diameter subgroups of the ablation group after the ablation

图3 消融治疗组治疗前后射血分数(%)变化值和术前左房 内径值相关性Fig.3 The correlation between the change of EF(%) before and after the ablation and preoperative left atrial diameter in the ablation group

3 讨论

房颤和心衰常相互并发，约50%的心衰患者发生房颤，房颤也可导致心衰和心动过速型心肌病[8]。近年环肺静脉消融术成为房颤复律的重要治疗方式，尤其对于抗心律失常药物效果不佳的患者。近年的多项研究表明，对于房颤并发心功能不全的患者，消融治疗对心功能的改善优于药物治疗[3-5]，同时消融治疗可以改善全因死亡、心衰死亡等主要终点事件[6]。

早期的部分研究显示房颤并心功能不全消融治疗术后心脏射血分数未明显提高[9-10]，Nedios等[11]的研究表明，在消融治疗术后的早期(3～6个月)，其对于心功能的改善并不优于药物复律或心率控制的治疗方式，消融治疗术后1～2年心功能改善明显优于药物治疗，这可能与术后房室重构的改善或心动过速型心肌病逆转需要较长的时间有关。故本研究主要选择房颤并心功能不全患者消融治疗术后一年左右回访指标与同期药物复律或心率控制的指标进行对照研究。

房颤并心功能不全消融术后，多种因素可能有助于改善心功能。首先不规则和快速的心室率导致心动过速心肌病可能产生逆转[12-13]； 其次，窦性心律的恢复可能导致心房收缩功能的恢复；心房和心室收缩的同步化；规律的心室节律提高了心室舒张期的顺应性[14-15]。房颤并心功能不全患者消融治疗术后心功能改善优于药物治疗，心功能获益部分来自于消融术后更低的房颤复发率，左房内径是公认的消融治疗术后房颤复发的独立危险因素[16-17]，目前多数房颤并心功能不全消融治疗的研究并未对术前左房内径较大的患者进行亚组分析，这部分人群行消融治疗术后心功能是否依然获益尚无明确答案。

本研究结果表明，消融治疗术后一年左右随访的患者维持窦律比例明显高于药物治疗，左房内径、LVDd较药物治疗组明显缩小，心功能改善程度也明显优于药物治疗组，这与既往多数的研究结果一致。本研究结果进一步表明低左房内径组心功能改善程度要高于高左房内径组，术前左房内径越大的患者消融治疗术后心功能获益越小，这提示左房内径有可能是今后房颤并心功能不全患者消融治疗术前一个重要的评估指标。

本研究的不足之处：本研究是一个回顾性对照研究，不能完全消除混杂因素，其结论需要更大样本前瞻性队列研究进一步证实；由于样本量有限，本研究未能得出术前左房内径值在术后心功能是否能获益的最佳预测截点。

综上所述，左房内径值与消融治疗后EF值改善呈负相关，术前左房内径越大的患者消融治疗术后心功能获益越小，左房内径值可作为房颤并心功能不全患者消融治疗术前一个有价值的评估指标。