直立倾斜试验诊断神经介导性晕厥的影响因素分析

王惠歆 宿燕岗 吕利利

晕厥是临床上常见的急症，约占急诊就诊患者的3%[1]。晕厥是由于一过性的全脑灌流不足所致的短暂意识丧失，以突然发作，持续时间短，能自行恢复为特点[2]。引起晕厥的原因很多，其中以神经介导性晕厥(neurally mediated syncope, NMS)最为多见。NMS是由自主神经系统对各种刺激的过度反应所引起，导致患者血压下降或/和心动过缓，继而意识丧失。直立倾斜试验(head-up tilt table test, HUTT)是临床上诊断NMS的重要检测手段。本研究通过对疑似NMS患者进行HUTT检查结果的分析，探讨年龄、性别及体质量指数(body mass index,BMI)对HUTT诊断NMS结果的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2015年7月至2017年7月在复旦大学附属中山医院就诊的疑似NMS并行HUTT患者。入选标准：≥2次晕厥发作史；无器质性和结构性心脏病；神经系统评估正常。排除标准：存在严重的室上性及室性心律失常(早搏>30次/h)；房室阻滞；预激综合征；长、短QT综合征；Brugada综合征以及糖尿病、帕金森病等任何影响自主神经系统的疾病。所有研究对象在进行HUTT检查前均进行初步的评估，包括病史、完整的神经系统检查、仰卧位及直立位血压测量、12导联心电图、24 h动态心电图、心脏超声心动图、头颅CT,>40岁患者均需行冠脉CT或冠脉造影检查。

1.2 直立倾斜试验

HUTT的检查方法与我们以往报道的一样[3]。受试者试验前停用任何血管活性药物至少5个半衰期，试验前禁食4 h以上，且最后一餐不含咖啡因。在倾斜70°位进行检查。包括20 min的基础直立试验(BHUT)和20 min的舌下含服硝酸甘油0.5 mg直立倾斜试验(SNHUT)。整个试验过程中连续进行心电图监测，每2.5 min自动记录一次血压或在出现任何临床症状时手动加测。

1.3 诊断标准

阳性反应判定标准：突然发生的与低血压和/或心动过缓相关晕厥及晕厥前兆。阳性反应分类，1型(混合型):晕厥时心率减慢但心室率≥40次/min或<40次/min的时间<10 s伴或不伴有时间<3 s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2型(心脏抑制型)，分为2A型和2B型。2A型(无心脏停搏)：心率减慢，心室率<40次/min，时间>10 s，但无>3 s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降;2B型(有心脏停搏)：心脏停搏>3 s，血压下降在心率减慢之前或与之同时出现。3型(血管抑制型)：血压明显下降，晕厥高峰时心率减慢不超过10%[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况和HUTT结果

2.1.1 入选病例基本情况 病例组为2015年7月至2017年7月在本院就诊的疑似NMS患者共225例，其中，不符合入选标准或符合排除标准36例，本研究实际入选病例组为189例，其中男96例(50.8%)、女93例(49.2%)，年龄13～79(47.2±14.9)岁。

2.1.2 HUTT结果 晕厥病例组189例中阳性反应者共125例，其中男55例、女70例，阴性反应者共64例，阳性率为66.1%。阳性反应病例的平均年龄为(46.6±15.6)岁，阴性反应病例的平均年龄为(48.4±13.6)岁，二者相比差异无统计学意义(P=0.41)。13例(6.9%)在BHUT阶段诱导出阳性反应。112例(59.2%)在SNHUT阶段诱导出阳性反应。阳性反应类型中1型81例(64.8%)，2型14例(11.2%)，3型30例(24.0%)。其中,2型中的2A型8例(6.4%)，2B型6例(4.8%)。

2.2 年龄与直立倾斜试验中的血流动力学关系

2.2.1 不同年龄段基本资料比较 根据年龄将晕厥患者分为≤30岁、31～50岁及≥50岁三个组段。≤30岁组28例， 31～50岁组68例及≥50岁组93例，三组中男性依次为12例(12.5%)、31例(32.29%)、53例(55.21%)，组间分布无差异(P=0.238)。三组患者的基本资料比较显示：性别分布、平卧位心率及左心室射血分数差异无统计学意义；平卧位收缩压、平卧位舒张压、立位收缩压及立位舒张压随着年龄的增长逐渐增加，立位心率随年龄的增长而减慢，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 各年龄段患者基本资料比较Tab.1 Comparison of basic data among different age groups

2.2.2 不同年龄段患者血流动力学变化比较 三个年龄段患者HUTT阳性率依次为75%、64.7%、64.52%，≤30岁年龄组阳性率高于其他两个年龄段，但组间比较差异无统计学意义(P=0.562)。不同年龄组HUTT阳性类型的分类比较，差异无统计学意义(P=0.427)，见表2。

表2 各年龄段直立倾斜试验阳性患者血流动力学变化比较 n(%)Tab.2 Comparison of hemodynamic changes among HUTT positive patients at different ages

2.3 性别与直立倾斜试验中血流动力学改变的关系

HUTT中的男96例，平均年龄(48.8±14.1)岁；女93例，平均年龄(45.6±15.6)岁；二者比较差异无统计学意义(P=0.140)。HUTT阳性率为66.1%。性别与HUTT的阳性及阴性结果有明显相关性(P=0.009)，女性患者的阳性率明显高于男性(75.3%vs. 57.3%)。而在阳性反应的血流动力学改变中，男性和女性相比差异无统计学意义(P=0.492)，见表3。

2.4 年龄和性别与直立倾斜试验阳性率的关系

男性三个年龄段的阳性率依次为66.7%、51.6%、58.5%，女性三个年龄段的阳性率依次为81.3%、75.7%、72.5%。无论男女≤30岁是HUTT阳性率的高峰，男性30岁以后阳性率随年龄增长而降低，50岁以后缓慢上升，女性阳性率随年龄增长逐渐降低(图1)。比较后发现，31～50岁年龄段女性阳性率高于男性(75.7%vs. 51.6%,P=0.039)，其余年龄段男女性阳性率差异无统计学意义。见表4。

2.5 年龄和性别与直立倾斜试验阳性分型的关系

HUTT阳性反应中混合型最多，共81例(占64.8%)，其中男33例，女48例；血管抑制型次之，共30例(占24%)，其中男16例，女14例；心脏抑制型最少，共14例(11.2%)，其中男6例，女8例。男性与女性血流动力学类型分布相似，比例从大到小依次是混合型、血管抑制型、心脏抑制型(图2)。表5结果显示，三个年龄组血流动力学分布未见性别差异(P>0.05)。

表3 性别与血流动力学关系Tab.3 Relationship between gender and hemodynamics

图1 年龄、性别与HUTT阳性率的关系Fig.1 Relationship among age, gender and HUTT positive rate

表4 各年龄组男性和女性患者的阳性率比较 n(%)Tab.4 Comparison of HUTT positive rate between males and females at different ages

图2 性别与HUTT阳性分类Fig.2 The classification of HUTT positive results and gender

表5 男女不同年龄组直立倾斜试验阳性类型分类n(%)Tab.5 The classification of HUTT positive reactions between males and females at different ages

2.6 身高、体质量及体质量指数与直立倾斜试验中血流动力学改变的关系

2.6.1 身高、体质量及BMI与HUTT结果的关系 HUTT阳性组患者体质量小于阴性组，差异有统计学意义(P=0.047)，而两组间身高和BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.6.2 身高、体质量及BMI与HUTT反应类型的关系 HUTT不同反应类型与患者的身高、体质量及BMI无相关性(P均>0.05)。见表7。

3 讨论

NMS是由多种原因引起的自主神经系统调节障碍，导致血压下降、心率减慢及脑灌注减少引起的短暂性意识丧失。NMS也称为反射性晕厥，包括血管迷走性晕厥(vasovagal syncope, VVS)、情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥，其中以VVS最为多见。各种各样的刺激可触发这种反射，其中长久站立是最多见的刺激。HUTT通过体位改变再现晕厥发作，是目前公认的诊断NMS最为安全有效的方法。一般而言，BHUT更具有诊断价值，诱发晕厥方式更接近自然状态，假阳性率更低，但同时试验的灵敏度也偏低[5]。为了提高诊断的敏感性和正确率，BHUT阴性后常加用敏感性药物激发，来增加诊断的阳性率。本研究可看出， BHUT的阳性率仅为6.9%，而SNHUT的阳性率达到59.2%，可见SNHUT能显著地提高检出率。

本研究发现HUTT结果具有性别差异，女性阳性率明显高于男性，此结论与国内姜雪等[6]的研究相符。他们发现20岁以后，各个年龄组女性阳性率均高于男性，认为在调节血压方面，女性副交感神经反应能力强于男性，交感神经活性低于男性，这种生理性差异可能是导致女性VVS阳性率高于男性的原因之一。另有郭冰丽等[7]对HUTT阳性结果的单因素分析表明，女性是HUTT阳性的危险因素。而国外有学者认为,性别、年龄与阳性反应率无关[8]。Hamrefors等[9]研究显示在年轻成人(18～40岁)中，VVS患者以男性多见。Mellingster等[10]研究表明>65岁的老年男性HUTT阳性率高于同年龄段女性，他们认为造成这一结果的潜在原因可能是来源于血管的差异，而非自主神经功能障碍。可能种族地区的差异或样本人群的入选不同，导致本试验结果与国外报道不符，有待进一步研究。

表6 直立倾斜试验阳性组与阴性组身高、体质量及体质量 指数比较Tab.6 Comparison of height, body weight and BMI between HUTT positive and negative groups

表7 直立倾斜试验反应类型与身高、体质量及体质量指数比较Tab.7 Comparison among the type of HUTT positive reaction, and height, body weight and BMI

国外临床研究显示VVS的发病高峰在10～30岁[11]，而老年人由于衰老的生理变化，心源性、直立性及餐后的低血压，服用药物等原因导致晕厥机会大大增多[12]。故本试验将晕厥患者根据年龄依次分成≤30岁、31～49岁及≥50岁三个组段。研究后发现，无论男女≤30岁是HUTT阳性率的高峰，男性30岁以后阳性率随年龄增长而降低，50岁以后缓慢上升，女性阳性率随年龄增长逐步下降。青少年的心脏与自主神经系统对压力的反应性较强，并且颈动脉窦敏感性高，对血压变化反应较成年人敏感，易发生直立性低血压[6]。因此，青少年是HUTT阳性率的高峰，随着年龄增长自主神经的反应性逐步降低，阳性率也开始回落。老年人由于身体各项机能下降、伴随的基础疾病及使用药物而导致的低血压等原因造成晕厥的风险增大[13]。故老年患者的阳性率亦较高。我们对年龄分组比较后发现，31～50岁年龄段女性阳性率高于男性，其余年龄段男女性阳性率差异无统计学意义。可能与这个年龄段女性体内激素分泌水平相关，还需进一步研究证实。

本研究中男性与女性HUTT阳性血流动力学类型分布相似，比例从大到小依次是混合型、血管抑制型、心脏抑制型，但分型结果不受年龄和性别因素的影响。而以往的研究显示年龄对阳性反应类型有很大的影响，年轻人以混合型及心脏抑制型多见，老年人以血管抑制型为主[14-15]。同样，Noormand等[16]研究显示HUTT不同血流动力学分型与年龄有关，心脏抑制型在中年以后随着年龄的增加而减少。可能本研究的样本量偏少，从而无法得出相关性结论。

我们比较了HUTT阳性患者与阴性患者的身高、体质量及BMI指标，结果显示HUTT阳性患者体质量小于阴性患者。体质量与NMS有一定的相关性，低体重患者发生NMS的易感性增加。有研究表明出生时的体质量低，在成人后发生心血管系统、神经系统及代谢方面疾病的机会大于健康人，可能体质量在某种程度上决定了个体的特质及自主神经活性等因素，因此不同体质量的患者发生NMS的易感性不同[17]。另有研究显示HUTT阳性率还与患者的BMI高度相关。Luukinen等[18]研究显示BMI的降低与老年人的直立不耐受相关。Nakamura等[19]研究也表明低BMI是老年帕金森患者发生直立性低血压的易感因素。

HUTT是在不同年龄、性别人群中诊断NMS极其有价值的方法。与基础的直立倾斜试验相比，舌下含服硝酸甘油的药物试验能显著提高阳性检出率。我们的研究结果表明了检测对象的年龄、性别及体质量对于NMS的诊断结果存在影响。但这项研究还存在一定的局限性。由于我们医院不设立儿科，故NMS的高发人群——青少年及儿童的资料相对较少，未能将年龄再进一步细化分层进行讨论。同时需要结合NMS的临床特征及从病理生理学的角度来全面分析年龄等因素对诊断结果的影响，为临床应用提供指导。