低血糖昏迷患者治疗前后心电图QT离散度分析

丰飞 仇苓苓

糖尿病患者在发生低血糖昏迷时，除了出现严重意识障碍外，还可能会出现心电图的变化：心率增快、异位心律、ST-T改变、QT间期延长等[1]。严重者甚至可在院前发生心源性猝死(sudden cadiac death，SCD)[2]。QT离散度(QT dispersion, QTd)检测主要用于预测恶性心律失常及SCD，被认为是一个独立的预测指标[3]。本研究在此基础上比较低血糖昏迷患者治疗前后的QTd、校正心率后的QT离散度(QTcd)差异是否有统计学意义。

QTd是指同步记录的12导联体表心电图中最长QT间期与最短QT间期的差值。QT间期指的是QRS波起始到T波终末，代表了心室除极和复极的时间。在进行QTd比较时，由于心率前后不一致(可能存在一定误差)，因此需要另一个指标：QTcd。计算公式采用Bazett公式[4](略)。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2015年1月至2017年12月低血糖昏迷患者32例，其中男14例、女18例；平均年龄(72.5±8.9)岁。低血糖昏迷患者入选标准：发病前已确诊罹患2型糖尿病；入急诊抢救室时处于昏迷状态，Glasgow评分<8分；即刻静脉血糖<2.8 mmol/L。排除标准：急性脑血管病、代谢性脑病、中毒等其他疾病；因为时间延误未能在治疗前完成第一份心电图检查者；房颤患者[5]。

1.2 研究方法

本研究初始心电图在低血糖昏迷患者进入急诊抢救室第一时间(10 min内)，尚未进行纠正低血糖时快速完成。在经过升高血糖治疗后(6 h)，血糖升高并达到平稳状态，患者意识清楚时复查心电图。心电图扫描速度25 mm/s，图形清晰、稳定、无干扰。将12导联心电图图像输入电脑图像软件放大后进行精确测量。测量各患者治疗前QT间期最大值与最小值，利用Bazett公式计算得出QTd和QTcd。

1.3 统计学方法

2 结果

2型糖尿病患者发生低血糖昏迷时的QTd与升高血糖治疗6 h后比较，QTd、QTcd明显高于治疗后，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 低血糖昏迷患者治疗前后心电图QT离散度比较Tab.1 Comparison of QT dispersion on ECG before and after treating patients with hypoglycemic coma

3 讨论

QTd的电生理基础是心肌细胞离子通道的相互关系，其中3位相是一个重要的电生理时期，各个心肌细胞复极恢复早晚是形成QTd的细胞电生理基础，心肌细胞的炎症、缺血及遗传基因等均可影响心肌细胞离子电流平衡，从而影响QT间期。心肌细胞复极不一致可能是动作电位时间不均匀或局部传导缓慢所造成的。动物实验中用心内膜单相动作电位(monophasic action potentials，MAP)标测证明室颤阈值降低与动作电位不均匀有关，此种MAP的时间差异，在体表心电图不同的导联上有所反映，即不同的导联QT间期不同[6]。

2型糖尿病患者，特别是发病多年且血糖控制不佳的患者，同时并发糖尿病心脏病的概率较高。糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等[7]。冠状动脉粥样硬化导致的冠脉管腔狭窄和心肌微血管病变使心肌缺血缺氧在低血糖状态下，作为主要能量物质的葡萄糖供应不足愈发严重。随着糖尿病的病程进展，胰岛细胞功能的衰退，发生心脏自主神经功能(交感/副交感)的失衡概率增高，影响到正常电生理活动，出现QT间期延长。发生低血糖昏迷时，体内高胰岛素水平(由于糖尿病药物的药理作用)激活交感神经系统，致迷走-交感神经系统的活动失衡，致复极不匀齐，对QTcd延长起到了促进作用；已经发生结构和功能病变的心脏自主神经在低血糖状态下处于过度激活状态，其功能更加不稳定[8]。低血糖导致心肌细胞能量缺乏，消耗ATP的钠钾泵、钙泵活性下降，影响心肌细胞离子电流平衡，发生恶性心律失常、导致心源性猝死的概率显著增加。在某些心脏病如冠心病、高血压心脏病，原发性和继发性心肌病等的研究中，认为发生室性心律失常及心源性猝死的患者中，其QTd显著高于无室性心律失常及心源性猝死的患者，并认为QTd较QT间期更有预测价值[9]。

QTd能间接反映心室肌复极的不均一性，可代表心室肌兴奋性恢复时间不一致的程度，或心室肌不应期差异的程度。相邻心肌复极时间的差异或心肌不应期的差异是形成折返的重要条件[10]，而折返是大多数严重心律失常的发生机制，如室速、室扑及室颤等恶性心律失常，甚至猝死。因此，QTd检测是一种简便、无创的检测心肌复极不均一性，识别严重心律失常事件高危患者的重要指标。而QTcd能进一步减少心率对QTd的影响。

QT间期代表心室除极和复极的全过程，心室不同部位的心肌除极和复极并不是完全同步的[11]：室间隔中下部最先除极，心底部最后除极；而心室的复极程序是心内膜先除极后复极，心外膜后除极先复极，说明不同部位心室之间存在着除极和复极的过程差异性，由此而产生的心电综合向量在不同导联轴上的投影，其过程必然会有所不同，所以正常人心电图也会存在一定范围内的QTd。国内外研究QTd的正常值为30～50 ms，因此目前暂定QTd<50 ms为大致正常，QTd≥50 ms有临床参考价值，QTd≥80 ms有预测价值。QT间期延长并非都预示严重心律失常，但同一导联最长QT间期与最短QT间期差值变大，也就是QT间期分布差异变大对判断心电稳定性，有无发生恶性心律失常可能性具有一定临床意义[12]。

本研究得出的结论是发生低血糖昏迷(治疗前)时的2型糖尿病患者QTd和QTcd显著高于治疗后、低血糖得到纠正、血糖水平稳定后的相应数值。说明严重低血糖对心脏的影响也是显著的。而且它可能导致的不良后果更具致命性：如患者在昏迷状态下出现室速、室扑、室颤，将更具隐蔽性和威胁性，可突发心源性猝死。因此，院前急救和急诊科在救治此类患者时，不仅要关注血糖情况，尽早予以升高血糖治疗，减少由此导致的严重后果，更要重视监护患者的心电状态，及时处理恶性心律失常，挽救患者生命。