单形性室性早搏的心电图特点及导管射频消融疗效的研究

欧阳微娜 段江波 李学斌

频发的单形性室性早搏(室早)及阵发性室性心动过速(室速)临床较为常见，好发于无器质性心脏病的中青年患者，其预后一般良好。但长期的室早>1万次/24 h，也可能引起心脏扩大、心功能不全(心律失常性心肌病)[1-3]。室早按心动起源部位可分为右室流出道起源、肺动脉起源、三尖瓣环起源、主动脉根部(瓦氏窦)起源、左室流出道起源、二尖瓣起源、传导分支起源、HIS束旁特发性室早、心外膜起源以及其他部位顽固性频发室早等多种。若给予适当的药物治疗，可能缓解症状。近年来，射频消融术逐渐应用于单形性的频发室早、室速药物治疗无效或者不愿意长期服用抗心律失常药物治疗的患者，取得了肯定的疗效。室早可通过简单的听诊发现，但是心电图的定位诊断对于判断室早的性质和指导射频消融治疗起到关键作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京大学人民医院心内科2017年1月至11月收治室早53例，其中男23例、女30例，年龄13～76岁。所有患者均经常规心电图及动态心电图临床确诊为频发的单形室早或阵发性室速。纳入标准：患者有不同程度的心慌、心悸等症状，病史>6个月，服用两种以上抗心律失常药物治疗无效、对药物不耐受或者有强烈的意愿不愿意服用抗心律失常药物者。心电图和/或动态心电图结果提示频发单形性室早，动态心电图显示室早>1万次/24 h，术前均做了影像学及相关生化检查排除电解质紊乱、甲状腺等可逆原因，并停用抗心律失常药物5个半衰期。排除标准：严重的器质性心脏病、严重的肝肾功能不全、严重感染及严重电解质紊乱患者，各种原因所致的预期寿命<1年者。

1.2 心电图特点

所有患者术前均行12导联心电图检查，分析各个导联QRS波群的形态、QRS波群的时限，R波,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联振幅以及胸前导联的移行区。

1.3 电生理检查及射频消融术

应用Ensite或者Carto三位标测系统，构建术前心电图预判PVC起源目标心腔电解剖模型，结合激动标测、起搏标测确认PVC最早起源点，PVC最早点局部电位领先体表QRS波≥15 ms作为射频消融治疗的靶点，试放电10 s，室早消失或者减少，然后持续放电直至消融成功。所有研究对象治疗出院后门诊随访三个月以上。

1.4 评价标准

即刻成功标准：消融治疗后室早消失，心室分级递增刺激、心脏起搏程控刺激均无室早诱发、静脉滴注盐酸异丙肾上腺素使心室率提升30%以上均未能诱发室早或室速，观察30 min即可；术后检测普通心电图与24 h动态心电图，单形性室性早搏比治疗前降低比例>70%，成对室早降低>80%，室速降低>90%。门诊随访三个月以上均无室早复发。符合以上两个标准为消融术治疗成功，否则为治疗失败。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

53例室早患者中经射频消融治疗后，手术成功50例，成功率94.34%，其中经标测19例(38.00%)起源于左室室早，31例(72.00%)起源于右室室早；失败3例， 手术即刻成功患者随访三个月以上均未出现复发及严重并发症。左、右室室早患者的性别、年龄、24 h动态心电图、左室射血分数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 心电图特点

成功消融的50例患者中，通过体表12导联心电图QRS波除极向量的改变预判断消融靶点，其中48例(96%)判断正确，2例(4%)预判断失误。这2例由于V1导联R/S<1，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波，术前预判断右室流出道室早，最后在左冠状窦内消融成功。

左室室早QRS波群宽度较右室室早窄，差异有统计学意义(P<0.05)。左室室早胸前导联移形早V1导联多以R波为主，右室室早移形多在V3及以后，差异有统计学意义(P<0.05)。左室室早下壁导联R波振幅与右室室早振幅均高大，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 室早患者基本临床资料比较Tab.1 Comparison of basic clinical data of patients with premature ventricular contraction

表2 体表12导联心电图观察指标Tab.2 The observation indexes of surface 12-lead ECG

研究样本中发病率较高的部位依次是右室流出道(26例)、左后分支区域(7例)、二尖瓣环(5例)、左室流出道(4例)，各有其特征性的心电图表现。

右室流出道室早是特发性单形性室早中最常见的一种，本研究中右室流出道早搏共26例(49.06%)，心电图表现为V1导联均出现类左束支阻滞图形，并且下壁导联R波高大，QRS波群光滑无切迹，胸前移型导联多在V3及以后，右室流出道根据解剖分为游离壁和间隔面，游离壁起源的室早移形多在V4以后。aVL导联多呈QS型，Ⅰ导联以S波为主，则起源点多在前壁。

左后分支区域室早7例(13.21%)，表现为QRS波群相对较窄(ms)，V1导联R/S<1类右束支阻滞图形，下壁导联呈rS或QS形类左前分支阻滞图形。

二尖瓣环起源的室早5例(9.43%)，心电图表现为VI导联QRS波群均呈现类右束支阻滞图形，胸前导联移型均>V1导联，下壁导联常有切迹。

左室流出道室早4例(7.55%)均在左冠窦附近消融成功，其心电图表现为V1导联R/S>1类右束支阻滞图形或者V1导联虽然以S波为主，但是R波起始宽钝(R波宽度>QRS波群的50%)V5、V6导联是R波。下壁导联有高大的R波，Ⅰ导联矮小，aVR及aVL都呈QS型，aVL负相波较aVR导联深[4-6]。

2.3 标测和消融

右室室早成功消融的病例中26例来源于右室流出道，1例来源于希氏束，1例来源于三尖瓣环，1例来源于右室中间隔，1例来源于室上嵴, 1例来源于肺动脉。

左室室早成功消融的病例中7例来源于左后分支区域，5例来源于二尖瓣环附近，4例来源于左室流出道，2例来源于乳头肌，1例来源于左室间隔部。

右室室早消融靶点较体表QRS间期左室室早提前，差异有统计学意义(P<0.05)。左、右室室早消融中放电时间、射线剂量、放电功率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，左室室早由于左室心肌较右室肥厚、消融靶点较深，使用冷盐水灌注(57.89%)消融较右室多(23.08%)。见表3。

表3 两组室早患者消融术中观察指标比较Tab.3 Comparison of observation indexes during the ablation between the two group of patients with premature ventricular contraction

53例病例中有三例消融失败，均为女性，年龄(54.67±9.10)岁。其中2例标测靶点为冠状静脉窦远端与左冠状动脉毗邻处，考虑手术风险较大，与家属沟通后，停止手术。另一例在三尖瓣环消融后，S1S1程序刺激时诱发了另一种形态的室速，同时观察消融导管发现Epsilon波，考虑致心律失常性右室心肌病，其心内膜消融效果较差，则终止手术。

3 讨论

频发单形性室性早搏或者持续性室速是临床常见的心律失常，该类疾病患者如果具有器质性心脏病需要治疗原有疾病来减少异位搏动频率，如果没有器质性心脏病患者，其药物不耐受或者不愿意服药者，导管射频消融术比各种药物治疗有更安全、更有效、更可靠的治疗价值。只要术者操作技术娴熟，术中严密操作，术后密切观察及加强护理均能有效防止并发症的发生。

选取的53例室早研究对象中，射频消融术成功50例(94.34%)，其中心电图预判断室早起源正确48例(96%)，各个部位来源的心电图都有其特征性的心电图表现。2例(4%)预判断失误。这2例由于V1导联R/S<1，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波，术前预判断右室流出道室早，最后在左冠状窦内消融成功。主动脉冠状窦紧邻右室流出道，其解剖位置较右室流出道更靠后，所以V1导联R波较右室流出道更宽大。但右室流出道间隔部与左右冠状窦仅隔一层较薄肌肉，两者心电图特征相近。三维标测中有19例(35.85%)起源于左室室早，31例(58.49%)起源于右室室早。50例研究对象根据室早类型选择经导管射频消融术成功患者，随访三个月以上，24 h动态心电图检查均未出现复发，控制室早临床疗效显著，无一例出现术后并发症。三例患者由于各种原因消融失败，约占5.66%。该研究总结结果与国内其他研究结论基本一致[7]。但是本研究收集病例数目有限，仍需多中心随机对照研究。

成功消融的50例患者中，通过体表12导联心电图预判断消融靶点其中48例(96%)判断正确，2例(4%)预判断失误，术前根据体表12导联心电图对消融靶点的预判定特异性较高。正确的消融靶点预判定能有效缩短手术时间，减少X线曝光时间，对手术入路的确定有着重要的价值，其方法简单、迅速可靠、便于临床推广应用。

该研究应用“起搏标测”和“激动标测”相结合的方法，采用Carto和Ensite系统进行三维标测，精准定位消融靶点，这样既提高了手术成功率，又降低了手术并发症。左室室早由于左室心肌较右室肥厚、消融靶点较深，使用冷盐水灌注(57.89%)消融较右室(23.08%)多，差异有统计学意义。

综上所述，针对单形性、频发、症状严重并且药物治疗无效的患者或者频发早搏触发室性心律失常风暴的患者，临床采取导管射频消融治疗室早效果显著、术后复发率低，短期和长期均具有显著疗效，可以改善症状、提高生活质量、避免药物不良反应和预防猝死的发生，值得在临床治疗室早时推广。