心房颤动射频消融术后急性应激障碍发生情况及相关因素分析

杨秀梅 王泽峰 纪代红 刘吉义 江雪 王一光 崔国勇 张树龙

心房颤动(房颤)作为临床最常见的心律失常之一，其发病率随着年龄的增长而升高[1]。房颤常并发心力衰竭、脑卒中。在所有引发脑卒中的病因中，房颤是居于首位的发病因素，而房颤患者脑卒中的发生率是正常人群的5倍[2]。导管射频消融术是目前可能根治房颤的唯一方法[3]。随着手术技术的不断完善，接受该手术治疗的患者逐年增多。由于该手术时长通常在3～4 h，而且手术全程患者都是处于神志清醒的状态。长时间的强迫平卧、制动体位，以及射频仪放电导致的疼痛、焦虑、紧张、恐惧作为应激源，刺激患者产生一系列心理反应。急性应激障碍(acute stress disorder，ASD)是指个体在亲历、目击或面临一个对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害的创伤事件后的2 d至4周内所表现的应激反应[4]。近年我国流行病学调查显示，ASD的发病率为1%～14%，平均患病率约为8%[5]。若不及早实施有效干预，容易发展为创伤后应激障碍[6]。熊丹等[7]研究发现，急性心肌梗死患者创伤后应激障碍的发生率为28.3%。而对于接受射频消融术的房颤患者术后ASD的发生情况，目前国内尚无相关文献报道。因此，为了解房颤接受射频消融术患者ASD的发生率，找到护理干预的切入点，本研究针对我心脏中心在2016年2月至2017年12月期间首次接受房颤射频消融术的患者，通过问卷的方式，调查ASD的发生情况。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2016年2月至2017年12月在我心脏中心首次接受房颤射频消融术的患者218人，其中男118人，平均年龄(63.41±12.61)岁；女100人，平均年龄(67.77±9.81)岁。纳入标准：首次接受房颤射频消融术的患者，既往无精神方面的疾病；能够进行正常的语言沟通，没有明显的听力障碍，且认知能力处于正常范围内；同意参加问卷调查并签署了知情同意书，能够独立完成问卷调查。 排除标准：语言表达不清或有沟通障碍者；有既往精神系统或心理疾病者；治疗期间出现其他并发症者；有慢性疼痛疾病史者。本研究通过了医院医学伦理委员会审核，符合医学伦理学要求。

1.2 调查工具

采用一般情况调查表和急性应激障碍量表[8](acute stress disorder scale，ASDS)对房颤射频消融术后急性应激障碍的发生情况进行调查。一般情况调查表内容包括：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、收入、病程。ASDS是在急性应激障碍访谈问卷[9](acute stress disorder interview，ASDI)的基础上制作的、专门用来评价ASD症状严重程度的量表。量表的α系数是0.96，27 d间隔的重测信度是0.94。该量表有19个条目，包含分离症状、再体验症状、回避症状、唤醒(过度警觉)症状4个分量表，采用Likert 5点计分。分离症状的最小值为5分，最大值为25分；再体验症状的最小值为4分，最大值为20分；回避症状的最小值为4分，最大值为20分；唤醒症状的最小值为6分，最大值为30分。当某患者分离症状分量表分数≥9分，同时其他3个分量表总分≥28分时，则可以判断其可能为ASD患者[8]。

1.3 医学诊断标准

美国精神病协会在1994年制定的《精神病诊断与统计手册》第4版中规定了ASD的诊断标准：① 暴露于创伤事件，且暴露时间在1个月以内；② 至少存在3项分离症状(主观麻木、意识涣散、现实感丧失、人格解体、分离性遗忘)；③ 至少存在一项再体验症状(反复出现意向、梦、错觉、闪回等)；④ 有明显的回避症状；⑤ 明显的焦虑或醒觉性增高的症状；⑥ 这种障碍的持续时间为创伤后存在至少3 d至1个月。

1.4 调查方法

术前在患者平静状态下，由经过统一培训的课题组专职成员引导进行问卷调查。首先向患者说明调查的目的、具体方式、方法，取得患者同意并签署知情同意书。然后由该调查员以他评的方式进行问卷调查，并且于术后3 d、第一周末、第二周末、一个月末，由该调查员引导再次进行ASD相关情况的问卷调查。共243名房颤患者接受问卷调查，因患者离开本地，中途脱落3人，完整有效问卷调查患者240人，有效率98.8%。

1.5 统计学方法

2 结果

患者218人，其中男118人，平均年龄(63.41±12.61)岁；女100人，平均年龄(67.77±9.81)岁。218名首次接受射频消融术的患者中，ASD的发生率为17.9%。ASD 4个维度评分统计情况见表1。不同性别在术后ASD的发生情况见表2。不同年龄段在术后ASD的发生情况见图1。不同婚姻状况在术后ASD发生情况见图2。文化程度、月收入、病程对术后ASD发生的影响见表3。

表1 急性应激障碍4个维度评分统计情况Tab.1 The scores of four dimensionalities of the acute stress disorder scale

表2 不同性别术后急性应激障碍的发生情况 n(%)Tab.2 The occurrence of postoperative acute stress disorder in patients with different genders

图1 不同年龄段术后急性应激障碍的发生率Fig.1 The incidence of postoperative acute stress disorder in patients at different ages

图2 不同婚姻状况术后急性应激障碍的发生率Fig.2 The incidence of postoperative acute stress disorder in patients with different marital statuses

表3 文化程度、月收入、病程对术后ASD发生的影响Tab.3 The influence of the patient's degree of education, monthly income and course of disease on the occurrence of postoperative acute stress disorder

3 讨论

3.1 房颤射频消融术后存在一定的急性应激反应

在遭受创伤后的患者中，ASD的发生率较高。张本等[10]在汶川大地震后调查幸存者中ASD的发生率为50.8%。李秀丽等[11]在交通事故幸存者中调查ASD的发生率为28.9%。钟衔江等[12]在临床医学研究中发现脑外伤患者ASD的发生率为14%。郝习君等[13]发现急性心肌梗死患者中，ASD的发生率为30.8%。本调查结果显示，218名首次接受房颤射频消融术的患者中，ASD的发生率为17.9%。这个结果仅仅是单中心的研究结果，具有一定的局限性，但其发生率也足以证明射频消融这个应激源对房颤患者心理产生的影响。在ASD的诊断标准中，只要具备5项分离症状(主观麻木、意识涣散、现实感丧失、分离性遗忘、人格解体)中的三项以上,同时有一项再体验症状、一项回避症状、一项过度警觉症状，即可确认为急性应激障碍症状[14]。本研究显示，所有接受房颤射频消融术的患者，术后3 d问卷4个维度的平均分都高于正常水平，说明房颤射频消融术后心理应激是存在的,其中分离症状、再体验症状较为突出。调查发现，术后3 d，患者主观麻木的发生率是50.8%；意识涣散的发生率是40.4%；现实感丧失的发生率是30.0%；分离性遗忘的发生率是32.5%；人格解体的发生率是4.2%。而且，意识涣散症状的消退速度最慢，主观麻木症状次之，提示临床护理人员有必要加强这些方面的心理疏导。

3.2 急性应激障碍相关因素分析

3.2.1 性别因素 宋琼等[15]对骨折患者ASD的研究发现，性别、年龄、婚姻、文化程度是ASD的主要影响因素，女性患ASD的严重程度高于男性。本研究中，术后3 d发生ASD的患者，男21人，占17.8%；女18人，占18%，性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与射频消融术过程历时长，而且，患者始终在神志清醒的状态下，长时间的强迫平卧、制动体位，射频仪放电导致的疼痛、紧张、焦虑、恐惧等刺激，使患者产生一系列心理应激反应有关。

3.2.2 年龄因素 房颤的发病以老年人居多[16]，而负性情绪是主要的影响因素之一。考虑到刚退休后处于自我价值实现的转变期，以及更年期、家庭多重角色等可能造成的负性情绪，本研究将所有接受射频消融术的患者分成33～54岁、55～64岁、65～74岁、75岁以上4个年龄段。从研究结果看，不同年龄组差异无统计学意义(P>0.05)。但55～64岁和65～74岁两个年龄段，ASD的发生率较高、症状历时较长。这与Breslau等[17]的研究结果一致。分析原因，可能与此年龄段处于刚退休后自我价值实现的转变期、更年期，以及家庭承担角色多、负担重的缘故有关。

3.2.3 其他因素 从婚姻状况上看，虽然4个年龄段之间差异无统计学意义，但相比之下，未婚患者ASD的发生率稍高。由于本研究中未婚患者数量有限，具体原因无法说明，需要进一步研究。从文化程度和月收入情况看，学历越低、收入越低ASD发生率越高，这与李淑平等[18]研究结果相一致。分析原因，可能与该年龄段刚退休，收入较原来减少，家庭经济负担重，医疗费覆盖率低，缺乏社会资源和社会支持，对疾病缺乏全面的认识有关；从病程上看，1～3年病程的发病率相对高，可能与常年疾病保守治疗、经济负担重等负性情绪有关。ASD的发生与负性情绪有着密切关系[19-21]，如果长时间得不到有效护理干预，持续超过一个月，就可能发展为创伤后应激障碍，严重影响患者的生活质量。

4 结论

综上所述，房颤射频消融术过程历时长，患者始终在神志清醒的状态下接受手术，长时间的强迫平卧、制动体位，射频仪放电导致的疼痛、紧张、焦虑、恐惧等刺激是ASD发生的主要原因，其中ASD的分离症状不容忽视。及早进行护理干预，指导患者积极采取应对措施，在最短的时间内从心理障碍中解脱出来，更有利于患者今后的身心健康发展。