单孔胸腔镜肺大疱切除后中心静脉导管胸腔引流的可行性研究

杨波，李晓平，闫小龙，王文辰，李磊，张亮，李明江△，张卫东△

胸外科“微创技术”的应用使患者术后快速康复成为可能，影响患者术后住院时间的主要因素一方面是能否进行胸腔镜手术，另一方面是管道管理，特别是胸腔引流管的管理［1］。单孔电视辅助胸腔镜手术（UVATS）肺大疱切除术后28 F聚氯乙烯（polyvinylchlorid，PVC）材料单根胸管引流效果及临床舒适度方面均具有优势［2］。但28 F PVC引流管仍存在材质硬度高、需要1～2根固定线和有时需要预置线用于拔管后切口密封等不足［3］。这些问题是导致患者术后引流管脱落、引流管口疼痛、不适、管口愈合慢、瘢痕愈合和感染的主要原因，从而影响患者住院舒适度并延长术后住院时间［4］。中心静脉导管材质软，输液贴膜即可固定，可克服28 F PVC引流管的不足。但是其用于胸腔术后引流是否具有同样的引流效果且不增加并发症，尚少见相关报道。本研究分别采用中心静脉导管和28 F PVC引流管，观察两者在肺大疱切除术后的引流效果，初步探讨中心静脉导管应用于胸腔引流的可行性及临床优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津市第一中心医院胸外科2013年6月—2016年11月收治的194例肺大疱继发自发性气胸的患者，手术前行胸部CT薄层扫描发现上叶肺大疱和（或）气胸，除外肺叶弥漫多发性肺大疱。纳入标准：符合胸外科胸腔镜肺大疱切除手术的适应证，且无手术禁忌证；既往无先天性心血管、肺部疾病等合并症；无胸、腹部手术史；无进行性精神疾病者；术中未见弥漫性多发肺大疱或合并胸腔粘连出血；中途无退出者；病理诊断为肺大疱。排除标准：病历资料不完整；开放手术患者，术中胸膜腔完全闭锁或出血量＞500 mL；需要再次手术的患者。依据天津市第一中心医院住院自动编号系统，将末位尾数奇数患者分为中心静脉导管组（CVC组），末位尾数偶数患者分为28 F PVC引流管组（28 F组）各97例。28 F组男86例、女11例，采用28 F PVC引流管；CVC组男93例、女4例，采用中心静脉导管引流。

1.2 研究方法 （1）CVC组和28 F组术前1 d均有医护人员对患者进行探视和术前宣教，消除患者的紧张和恐惧情绪。术前常规备皮、置尿管。叮嘱患者术前晚22：00以后禁食水。（2）2组术中密切监测生命体征，保持患者正常体温，适当调节手术室温度。手术操作中严格执行无菌操作流程，采用单孔胸腔镜肺大疱切除术，28 F胸腔引流管（太平洋医材股份有限公司）和中心静脉导管（单腔，美代），所有患者术后均应用单根引流管，将28 F引流管或中心静脉导管从第4肋间操作孔置入胸腔内，常规放在胸顶。2组患者术后均采用相同的水封引流瓶，且均不加用负压吸引；中心静脉导管不需固定线，输液贴膜固定，28 F引流管需线结固定，2组导管均不用留置线。（3）术后医护人员鼓励患者根据自身情况早期下床活动，鼓励患者主动咳嗽咳痰，必要时刺激患者咳嗽。术后第1天均行胸部X线片检查，如肺无漏气且每天胸腔引流量＜300 mL，肺已复张则拔除引流管。术后疼痛处理均采用我院麻醉科镇痛泵。必要时应用术后辅助止痛药（氟比洛芬酯，即凯纷或强痛定）。镇痛泵于引流管拔除的同时也一起停止。（4）疼痛评分采用视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）：0分，无痛；1分，安静平卧时不疼痛，翻身咳嗽时疼痛；2分，咳嗽疼痛，深呼吸不痛；3分，安静平卧不痛，咳嗽深呼吸痛；4分，安静平时间断疼痛；5分，安静平卧间断疼痛；6分，安静平卧疼痛较重；7分，疼痛较重，不安、疲乏、无法入睡；8分，持续疼痛难忍，全身大汗；9分，剧烈疼痛无法忍受；10分，非常疼痛、生不如死。

1.3 观察指标 术后胸腔积气（胸部X线片提示胸腔积气＞30%）、术后胸腔积液（胸部X线片+胸水超声提示胸腔积液中量以上）、30 d后胸腔积液（标准：①胸部X线片+胸水超声提示胸腔积液中量以上；②患者有与胸腔积液相关症状）、肺部感染（①明确的病原学证据；②影像学提示肺不张或大片状影；③发热；④白细胞总数＞10 000/mL或15 000/mL）。住院时间、术后首次下地时间（从患者复苏后至第1次下地活动的时间）、带管时间、伤口疼痛评分、引流管口愈合情况等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件行统计学分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用成组t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者年龄、性别、吸烟史、肺大疱和楔形切除范围差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 2组患者的一般资料比较 （n=97）

2.2 2组患者术后临床效果比较 CVC组术后VAS评分低于28 F组，术后首次下地时间、带管时间及住院时间短于28 F组，CVC组拔管前镇痛药（凯纷、非甾体类抗炎镇痛药）应用比例低于28 F组（均P＜0.01）。2组患者拔管后镇痛比例差异无统计学意义（P＞0.05）。CVC组引流管口拆线时间显著短于28 F组（P＜0.01），而引流管口甲级愈合率高于28 F组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组术后胸腔引流量及相关并发症情况 见表3。2组患者术后肺感染、皮下气肿、持续漏气发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。CVC组拔管前胸腔积气（不需处理）率显著高于28 F组（P＜0.01），2组拔管前胸腔少量积液（不需处理）率、术后再置管率及30 d后胸腔积液发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。

Tab.2 Com parison of clinical effects between the two groups表2 2组患者临床效果比较 （n=97）

Tab.3 Comparison of the chest drainage and comp lication between the two groups表3 2组患者术后引流情况及相关并发症比较 （n=97）

3 讨论

3.1 加速康复外科的临床研究进展 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用的措施［5］。起初，ERAS理念在国外研究仅局限于结肠手术，随着研究的深入，目前ERAS理念已广泛应用于普外科、胸外科、骨科等多种疾病的治疗。胸腔镜手术已成为肺手术的主流方法，也是ERAS的主要手段之一，被外科医师接受并广泛运用［6］。ERAS的核心理念是降低术后并发症和缩短住院时间。因此，基于病种，围绕微创外科技术优化管理流程成为ERAS的必要条件。胸外科术后肺快速康复一方面需要微创切除术，另一方面是优化管道管理，尤其是胸腔引流管［7］。

3.2 中心静脉导管的临床应用 中心静脉导管是重症监护中常用的操作技术之一，是危重、大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、透析和肠外营养最有效的途径之一。有研究表明，单管（28 F、32 F、36 F）或细管（14 F、16 F、18 F）引流效果不劣于双管或粗管引流，且有助于患者术后活动、减少引流量、增加舒适度和引流管口愈合［8］。胸外科部分疾病可将中心静脉导管代替胸腔闭式引流管，不影响患者活动，调整导管深度方便，对促进患者胸腔积液、积气的引流、肺复张有积极的意义，治疗效果十分显著，但目前国内外用于手术后常规胸管代替的研究很少。

3.3 中心静脉导管代替胸管的研究意义 当前各个学科将缩短住院时间和降低术后并发症作为评价ERAS方案是否可行的主要标准［9］。基于此，本课题组大胆尝试将中心静脉导管代替胸外术后引流管，率先在单孔胸腔镜肺大疱切除术中得到了应用。运用中心静脉导管后，CVC组患者疼痛评分显著减低，引流管对胸腔伤口疼痛刺激明显减轻。早期下地活动时间、拔管时间以及住院时间明显缩短。引流管口由于需要粗线紧密固定防止胸管脱落，常常导致局部皮肤血供差，拔管后管口皮肤愈合不良，甚至需要长期换药，而中心静脉导管代替胸管后，无1例愈合不良。需要注意的是，中心静脉导管由于管径较细，术中需要将胸腔反复冲洗干净，否则术后引流液容易堵塞管腔，导致引流不畅。总之，中心静脉导管代替传统PVC引流管更有助于肺大疱切除术后患者的早期康复，符合快速康复外科理念，值得大力推荐。