自发性气胸肺大疱分型及胸腔镜手术方法探讨*1

滕 洪 王述民 曲家骐 徐 光 李 博

(沈阳军区总医院胸外科暨沈阳军区胸外微创外科中心，沈阳 110016)

肺大疱是自发性气胸(spontaneous pneumothorax，SP)发病的主要原因之一。我科1994年1月～2010年12月采用完全胸腔镜(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)或胸腔镜辅助胸部小切口(video-assisted minithoraeotomy，VAMT)手术治疗自发性气胸1027例(1039侧)，现对肺大疱分型及手术术式和处理方法选择进行探讨。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组1027例，男838例，女189例。年龄14～79岁，平均31．0岁。均有胸痛、胸闷等症状，行胸片和胸部 CT检查诊断为气胸。左侧409例(39.8%)，右侧 606 例 (59．0%)，双侧 12 例(1.2%)，共1039侧。胸部CT可见肺大疱822侧(79．1%)，合并肺气肿 35 例(3．4%)，肺纤维囊性变16例(1．6%)，陈旧性肺结核 4 例(0．4%)。首次发病 312例(30．4%);复发性气胸 715例(69.6%)，发作次数2～7次，平均3．6次。血气胸27例(2．6%)，出血量 500 ～1500 ml。发病时胸片显示肺压缩≤30%者319例，＞30% ～≤60%者410例，＞60%者298例。术前行胸腔穿刺或胸腔闭式引流614例，胸腔闭式引流时间3～38 d，平均19 d。继发型肺大疱(肺气肿、肺纤维囊性变和陈旧性结核瘢痕周围形成的肺大疱)55例(5．4%)，原发型肺大疱972例(94．6%)。

病例选择标准:肺大疱所致自发性气胸。

排除标准:活动性结核和恶性肿瘤所致气胸，气胸合并哮喘，严重慢性阻塞性肺疾病(COPD)需行肺减容术者和其他严重疾病不能耐受手术者。

1．2 胸腔镜探查肺大疱分型及手术处理方法

全麻、气管内双腔导管插管，健侧卧位，健侧单肺通气。同期双侧气胸行同期双侧胸腔镜手术，术前常规行胸腔闭式引流术，置管部位为腋中线第7或8肋间，先做气胸较重的一侧，经原胸腔闭式引流管口置入胸腔镜，术式和肺大疱处理方法同单侧手术，处理完一侧后翻身处理对侧。

患侧腋中线第7或8肋间切口置入胸腔镜，于腋前线第3或4肋间切口长约1．5 cm置入肺钳反复胀肺并牵拉和翻转肺组织，探查肺大疱部位、形态特点、分布和数量，并根据胸腔镜探查所见将原发型肺大疱分为6型:Ⅰ型(单发型)，肺大疱单发，薄壁，突出肺表面，基底窄，多发于肺尖，也可发生于其他肺叶;Ⅱ型(成簇型)，多个肺大疱融合成簇，薄壁，突出肺表面基底宽，多发于肺尖;Ⅲ型(多发型)，肺大疱多发2～5个，薄壁，分布于同一肺叶或不同肺叶，突出肺表面，基底窄;Ⅳ型(被膜下型)，肺大疱发生于肺实质内，向肺表面隆起，薄壁，基底宽;Ⅴ型(弥漫型)，弥漫发生于肺表面，薄壁，大小不等;Ⅵ型(隐匿型)，胸腔镜下未见肺大疱或可见肺泡漏气。

根据不同分型采取不同手术处理方法。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型多采取经VATS切除方法，在胸腔镜探查后再在腋后线第5或6肋间切口1．5 cm为第二操作孔。将肺大疱用环钳钳夹并上提后，由对侧操作孔进一次性内镜直线切割缝合器(45#、60#)于肺大疱基底部闭合并切除肺大疱。标本装入无菌手套制成的自制标本袋中移出胸腔。Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、继发型及经济较困难者多采取经VAMT切除或缝(结)扎方法，取腋下斜行或纵行小切口或延长原腋下操作口，长6．0～8．0 cm，经第4或第5肋间进胸，必要时再做腋后线第5或第6肋间切口长约1．5 cm作为辅助操作孔完成手术操作，较大肺大疱予钳夹后切除，残端行“U”字缝合，较小大疱予直接缝扎或结扎。广基底肺大疱予剪开大疱，去除多余疱壁后，缝合支气管漏口并行多层荷包缝合大疱。肺气肿肺大疱用直线切割缝合器加奈维(Neoveil)垫片切除防止漏气。陈旧结核瘢痕周围肺大疱用直线切割缝合器将肺大疱和瘢痕组织同时切除。对于肺纤维囊性变肺大疱和弥漫型肺大疱，较大的予切除或缝扎，粟粒样肺大疱予结扎或电凝刀电灼处理。对于多发性、肺纤维囊性变和弥漫型肺大疱，采用干纱球或用干纱球蘸50%葡萄糖液行壁层胸膜摩擦，直至胸膜充血，或用3%碘酒纱布涂擦胸膜，然后用生理盐水冲洗胸腔，促进胸膜广泛粘连，防止术后复发。隐匿型肺大疱需反复膨胀肺，尽可能找到漏气点予以缝合。

胸腔粘连带用电凝钩靠近肺侧电凝离断，疏松粘连钝性分离。VATS操作过程中出现较大的难以控制的出血时，延长操作孔改为VAMT手术止血。常规于进镜口置胸腔闭式引流管1枚，剪多个侧孔并将胸腔引流管送至胸膜顶水平，有利于肺完全膨胀及胸膜顶气体排出。

2 结果

全组1027例均治愈出院。VATS 857侧(82.5%)，VAMT 182 侧(17．5%)。单侧手术时间15～50 min，平均25 min。术中出血量20～150 ml，平均35 ml。除7例血气胸术前胸内出血较多输血2～4 U外，其余均未输血。术后留置胸腔引流管时间3 ～7 d，(4．3 ±1．2)d。术后住院4 ～12 d，(5．5 ±1.4)d。

肺大疱分型及胸部CT表现、手术和复发情况见表1。

表1 肺大疱分型及胸部CT表现、手术和复发情况

术后并发症9例(0．9%):阵发性心房纤颤2例，肺膨胀不全4例，胸腔积液1例，发热2例，均对症处理后治愈。无术后胸腔活动性出血，无手术死亡。随访882例，随访率85．9%，随访时间1个月～14年，其中＜12个月582例，1～3年160例，3～5年72例，≥5年68例。术侧气胸复发11例(1．1%)，复发时间为术后4～46个月，平均26个月，其中7例经保守治疗治愈，4例再次手术治愈。

3 讨论

肺大疱破裂是自发性气胸发病的主要病因。自发性气胸保守治疗复发率较高，由于微创手术的发展，现均主张手术治疗。手术适应证各家报道较多，对第二次发作的自发性气胸，多数学者认为应手术治疗［1～3］，自发性气胸行胸腔闭式引流术后肺泡漏气不愈合超过2周或胸部CT见明显肺大疱均应手术治疗。血气胸应急诊手术治疗。双侧自发性气胸可同期手术。肺压缩＜30%，胸部CT未见肺大疱一般主张非手术治疗。本组对于临近高考和中考学生初次发作的气胸，虽然胸部CT未见明显肺大疱，但在家属积极要求手术的情况下也行手术治疗。活动性肺结核、肺恶性肿瘤等原因造成的气胸，或自发性气胸合并哮喘、重度肺气肿、肺心病或其他严重并发症不能耐受手术治疗为手术禁忌证。

肺大疱分型没有统一意见。Reid将肺大疱分为3型［4］:Ⅰ型，狭颈肺大疱，常见于肺上叶;Ⅱ型，宽基底部表浅肺大疱，可见于任何肺叶;Ⅲ型，宽基部深位肺大疱，可见于任何肺叶。也有根据肺大疱之形态和部位将其分为4型［5}:Ⅰ型(肺尖型)，肺大疱蒂狭且仅局限在肺尖;Ⅱ型(肺叶型)，肺大疱位于一叶肺任何部位且蒂宽，常多发;Ⅲ型(弥漫型)，肺大疱形似葡萄，大小不等，布满全肺;Ⅳ型(双侧型)，肺大疱破裂致双侧自发性气胸。再根据Ⅰ型病例是否并发血胸将其分为Ⅰa型(单纯气胸)和Ⅰb型(血气胸，含休克病倒)。Liu等［6］将术中所见肺大疱分为小疱型和肺大疱型，并根据不同类型的大疱选择不同的手术方法。本组79．1%胸部CT检查可见肺大疱，但对于肺大疱形态特征、数量和分布特点无法显示。目前没有更好的无创检查方法显示肺大疱全面特点。胸腔镜探查能够清楚和准确地观察到肺大疱形态、数量和分布特点。我们根据肺大疱发生机制将肺大疱分为原发型和继发型，并根据肺大疱形态、数量和分布特点将原发型肺大疱分为6型，我们认为经VATS和VAMT均为微创手术，前者损伤更小，应根据肺大疱形态、数量及分布情况和患者经济状态选择适当手术路径和处理方法，因此该分型对肺大疱手术方法具有一定的指导意义。Ⅰ型、Ⅱ型肺大疱多局限于肺尖，二者70%以上可经胸部CT发现。均可在VATS下用1～3个直线切割器切除肺大疱。本组Ⅰ型经VATS肺大疱切除401侧，占Ⅰ型肺大疱的97．3%(401/412)，Ⅱ型306侧，占 94．4%(306/324)，术后复发率低，因此，经VATS用直线切割缝合器行肺大疱切除术为Ⅰ型、Ⅱ型肺大疱较理想的手术方法。Ⅲ型肺大疱分布于一个或多个肺叶，胸部CT可显示较大肺大疱。需要3～5个直线切割缝合器切除肺大疱，应根据经济情况选择经VATS或VAMT切除或缝(结)扎肺大疱。Ⅳ型肺大疱胸部CT基本都能发现，因肺大疱大、基底宽且多在肺实质内，经VATS难以完成，应经VAMT肺大疱切除，术中将肺大疱切开，切除部分大疱壁，然后将缝线穿过大疱基底行褥式缝合或“8”字缝合。较小靠近肺边缘大疱也可经VATS用直线切割缝合器切除。弥漫型肺大疱与多发型肺大疱界限不好区分，我们把分布于不同肺叶5个以上小的肺大疱归为弥漫型肺大疱。弥漫型肺大疱表现为肺表面弥漫分布小的薄壁肺大疱，胸部CT不能显示。肺纤维囊性变肺大疱表现为肺实质内肺大疱呈弥漫状并向肺表面突出，CT可见肺实质内弥漫大小不等肺大疱影。由于肺大疱多，不能用直线切割缝合器切除，二者均须经VAMT手术，术中尽量找到肺漏气点将其缝扎，尽量将表面或突向肺表面薄壁肺大疱予缝扎和结扎，防止气胸复发。肺气肿肺大疱切除应采用直线切割器加奈维垫片(可吸收性聚乙醇酸修补材料)，防止漏气。对于隐匿型肺大疱，2种手术路径均可采用，术中反复胀肺尽可能找到漏气点予缝扎或切除。有报道对于胸腔镜下未见明确肺大疱时，采用常规切除肺尖部肺组织有效治疗并防止术后复发［7，9］。

本组术后复发11例，复发率为1．1%。造成复发的原因多为肺大疱再发破裂和弥漫性大疱残余大疱破裂。根据肺大疱分型对肺大疱采取不同的手术处理方法对降低术后气胸复发具有重要意义。Ⅰ型和Ⅱ型肺大疱能够完全切除，复发率低，分别为0.2%(1/412)，0．3%(1/324);Ⅳ型肺大疱较大不易遗漏且切除或缝合确切，一般不易复发;Ⅲ型和Ⅴ型术后复发率较高，分别为 5．2%(4/77)，11．4%(4/35)，是因为Ⅲ型为多发肺大疱，尽管术中将肺大疱彻底切除或缝扎，但由于肺小支气管病变广泛，肺大疱可再发并破裂造成气胸复发，Ⅴ型为弥漫型肺大疱，术中无法彻底缝扎所有肺大疱，剩余肺大疱张力增大后仍可破裂形成气胸。为防止气胸复发，此二型除术中应尽量将薄壁肺大疱缝扎外，还需行胸膜粘连术。胸膜粘连术有多种方法，常用的有胸膜纱布摩擦、向胸腔内撒滑石粉、高浓度葡萄糖、红霉素、胸膜切除等［10，11］，但粘连效果均不理想。有效的胸膜粘连术有待于进一步研究。本组2例采用3%碘酊涂抹胸腔壁层胸膜，造成胸膜轻度灼伤的方法致胸膜粘连，术后胸腔引流量明显增加，达到导致胸膜炎的效果，但粘连效果有待进一步考证。术中注意碘酒涂抹后一定要用生理盐水冲洗，以免造成严重后果。对于复发性气胸，胸腔粘连轻者可再次手术治疗［12，13］。

1 陈国涵，洪 暄，汪进益，等．电视胸腔镜手术治疗自发性气胸130例．中国微创外科杂志，2010，l0(6):504－505．

2 Asamura H．Thoracoscopie procedures for intrathoracie diseases:The present status．Respirology，1999，4(1):99 －103．

3 Massard G，Thomas P，Wihlm JM．Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax．Ann Thorac Surg，1998，66(2):592－596．

4 黄孝迈，主编．现代胸外科学．第2版．北京:人民军医出版社，1997．383．

5 张晓膺，狄冬椁，张 雷，等．肺大施临床分型及外科治疗再讨论．中华胸心血管外科杂志，2000，16(6):378．

6 Liu HP，Yim AP，Izzat MB，et al．thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax．World J surg，1999，23(9):1133 －1136．

7 谷力加，王武军．电视辅助胸腔镜手术早期治疗首次发作原发性自发性气胸的研究:附273例报告．新医学，2006，37(12):780－783．

8 Czerny M，Salat A，Fleck T，et al．Lung wedge resection improves outcome in stage I primary spontaneous pneumothorax．Ann Thorac Surg，2004，77(5):1802 －1805．

9 Zisis C，Stratakos G．Do we know the ideal surgical treatment for primary spontaneous pneumothorax?Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(6):1067－1070．

10 张天民，李 明．胸膜粘连术治疗方法研究进展．冶金防痨，2001，9(3):136 －139．

11 叶敏华，郭剑波，马德华，等．自发性气胸胸腔镜术后复发的原因及预防．中国创外科杂志，2008，8(9):860 －861．

12 刘彦国，卜 粱，姜冠潮，等．再次胸腔镜手术治疗胸腔镜术后复发气胸11例分析．中国微创外科杂志，2008，8(11):970－972．

13 梁 柱，陈 捷，林立尧，等．原发性自发性气胸术后复发的胸腔镜再次手术治疗13例．广东医学，2012，33(8):1134－1135．