30度角扩皮潜行固定器控制PICC扩皮出血的效果评价

居晨霞，庄美华，王晓雯，潘雪芬

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管术（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉穿刺置入长期通路装置。此装置减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，且其留置时间较长，能为患者提供中期至长期的静脉治疗，在肿瘤科、血液科等科室广泛使用。超声引导结合改良赛丁格技术（modified seldinger technique，MST）在很大程度上提高了PICC的成功率，但其引起的局部渗血率一直高于传统盲穿法［1］。Leung等［2］发现，穿刺点持续渗血和渗液（＞3 d）是PICC置管术后出现的最常见的并发症（24.1%）。临床实践中发现，PICC操作者大多以个人经验来控制扩皮的角度及深度，由此造成扩皮角度及深浅不一，导致伤口出血量及出血时间长短不一。由于目前缺乏一套统一的、能精准控制扩皮角度及深度，从而减少扩皮伤口渗血的操作规范，笔者根据直角三角形勾股定理设计并研制出了30度角扩皮潜行固定器，在固定14号扩皮刀的同时严格控制扩皮的角度及深度，防止切割到过多皮下组织及深层血管。进一步的效果评价显示，该固定器能有效减少术后即刻、第2天的出血量，临床应用效果好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年2月—10月在常州市第四人民医院肿瘤科住院且需行B超引导下PICC置管术的患者60例。纳入标准：（1）需要周期性化疗或营养支持的肿瘤患者。（2）出凝血常规和血常规均在正常参考值范围内的患者。（3）心肺功能正常的患者。（4）体温正常。（5）同意参与本次研究，并签署知情同意书。（6）经过评估，能在右侧贵要静脉进行穿刺置管。采用随机数字表法将所有研究对象随机分配到对照组和试验组，每组各30例。

1.2 扩皮及置管方法 本研究借助于本中心自主研制的30度角扩皮潜行固定器进行，利用该设备进行PICC置管前的精准化扩皮。置管操作由我院静脉治疗中心有PICC资格认证的操作者完成，置入的导管均选择美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式单腔PICC导管，所有患者的置管程序均严格按美国输液护士协会（Intrvenous Nurses Society，INS）有关PICC操作规则及静疗小组制定的经B超引导下结合MST行PICC置管流程进行。对照组将导丝拔到血管一侧，扩皮刀在另一侧，刀刃向上，轻轻向前推进纵向扩皮。试验组在以上操作基础上，具体操作如下：（1）扩皮前计算出预扩皮深度。（2）扩皮时将固定器放在穿刺口下方，注意操作时左手不要用力按压固定器。（3）将刀背0.8 mm垂直放置于30度角扩皮潜行固定器扩皮潜行轨道内。（4）将扩皮刀以30度角方向潜行至所需深度，以150度转角点在刀槽内滑行的长度作为扩皮深度的参考数。（5）送入穿刺鞘，经穿刺鞘将导管送入预定长度，确定管道通畅，用4 cm×4 cm无菌纱布折叠4层压迫穿刺点，然后用透明敷料固定，见图1。

Fig.1 Operation schematic diagram of traditional and 30-degree angle skin spreading method图1 传统扩皮方法与30度角扩皮法操作示意图

1.3 30度角扩皮潜行固定器的研制 该固定器根据勾股定理研制而成，材质为金属，由30度角直角三角形（斜边8 mm，高度4 mm，三角形斜面有一扩皮潜行轨道，带有0～8 mm刻度）与长方形操作台（高4 mm，长30 mm，宽20 mm）两部分组成，见图2。为保证扩皮角度及潜行方向，固定器的三角形斜面中间设有一扩皮潜行轨道。

Fig.2 Positive and side diagram and size indications of a spreading latent fixer图2 扩皮潜行固定器的正、侧面示意图及尺寸

1.4 固定器的扩皮方法 （1）MST微插管鞘套件中有14号扩皮刀，刀尖距刀背0.8 cm处有一150度转角，操作中将刀背0.8 cm边长垂直放置入潜行轨道中（刀背0.8 cm与轨道0.8 cm完全吻合），并在150度转角点处划一横线，为扩皮时刀背潜行深度的参照线，见图3。（2）采用高频高档多普勒彩超探测仪测得表皮与真皮的厚度。（3）扩皮刀背8 mm，根据勾股定理，30度角对应高度是刀背长度的1/2即4 mm（即150度转角点到皮肤的垂直距离）。（4）扩皮深度计算。扩皮潜行深度由勾股定义计算，扩皮深度=（4 mm+高频彩超测得表皮与真皮厚度）×2-8 mm，见图4。

Fig.3 The size and shape of the leather blade图3 扩皮刀的尺寸及形状

1.5 出血量判断 穿刺口出血量多少的判断参照以往研究中使用的标准［3］，具体如下：以浸湿4 cm×4 cm无菌纱布程度为参照。少量出血：浸湿面积≤1/2张纱布；中量出血：浸湿面积大于1/2小于1张纱布；大量出血：浸湿面积≥1张纱布。

1.6 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验；等级资料组间比较用Kolmogorov-Smirnov Z检验；计数资料组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入60例研究对象，对照组、试验组患者年龄、性别组成、凝血功能方面比较差异均无统计学意义，具有均衡可比性，见表1。

2.2 2组患者不同时间点出血量对比 试验组术后即刻出血量、第2天出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组间第7天出血量比较差异无统计学意义，见表2。

Fig.4 A schematic diagram of the use method and depth calculation of the skin spreading fixer图4 扩皮固定器使用及扩皮深度计算的示意图

Tab.1 Description of typical characteristics in two groups of patients表1 2组患者的基本特征描述 （n=30）

Tab.2 Com parison of local hemorrhage after skin spreading between two groups of patients表2 不同组别患者扩皮术后局部出血情况比较（n=30）

3 讨论

PICC的应用减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，因此在临床上广泛应用。超声引导下改良赛丁格技术的应用使得PICC术的并发症进一步降低［4-5］，但由此引起的穿刺伤口的渗血率及渗血时间长于传统的盲穿法。其原因是由于该方法涉及扩皮过程，由于操作者的熟练程度及手法等因素的不可控，扩皮切口的角度及深度不同，导致患者伤口渗血的量及时间亦不相同，而伤口不易愈合则容易造成感染［6］。因此，临床操作中急需一套可以量化的标准来规范该操作，尽量减少切口的渗血量和渗血时间，缩短伤口愈合时间，减轻患者的痛苦。

人体上臂皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成。表皮是皮肤最外面的一层，平均厚度为0.2 mm，真皮由纤维、基质和细胞构成，较致密，厚度约为表皮的10倍。在皮肤的表皮及真皮层内存在着皮肤微循环，其由两个平行的血管丛组成，浅层位于皮肤表面下1～1.5 mm，深层位于真皮与皮下组织交界处。扩皮只要突破皮肤真皮层时就能顺利放入血管鞘，同时还能防止切割到过多皮下组织而伤及深层血管丛，所以精准扩皮在PICC穿刺“第一关”时能起到有效阻止穿刺口出血的作用。PICC置管穿刺口经扩皮后引起持续渗血、并造成血行感染的问题已得到许多学者的重视［7］，医务人员通过局部冰敷［8］、明胶海绵覆盖后加压包扎［9］等方法来减少PICC置管后的渗血。较少有研究者根据皮肤的解剖特点，精准化扩皮，从而达到减少切口渗血的目的。在临床实际操作中，因操作者经验以及患者的皮肤厚度的差异，导致医生不能准确控制扩皮角度及深度，从而使扩皮不能一次完成或扩皮范围过大。对于穿刺口扩皮深度没有统一的标准，有文献认为手术尖刀扩皮范围为 1～5 mm［10］，也有文献建议扩皮范围 2～3 mm［11］。通常操作者为了能达到一次送鞘成功，会下意识地扩大切皮范围，甚至有时会切至4～5 mm［12］。反之，扩皮过浅会导致扩皮鞘不易通过皮下组织，造成二次扩皮的现象，从而加大了皮下组织及毛细血管的损伤。扩皮过深，又会引起伤口持续出血和伤口不能愈合的现象。所以，合理的扩皮深度是杜绝穿刺口持续渗血的首要措施。本研究利用高频高档多普勒彩超探测仪测得表皮与真皮的厚度，配合自行设计的30度角扩皮潜行固定器，通过公式计算后能精准控制切口的深度，避免由于个人经验判断造成的误差。

本研究中选择30度角做为扩皮的角度主要基于以下几个原因，首先，临床操作中，一般选择15～30度角作为扩皮的角度，因为在这个角度范围内，操作者可以很好地控制扩皮的深度及范围，太高的角度（如45～60度）不利于操作者控制扩皮深度，容易造成扩皮过深，扩皮范围过窄；其次，本设计是基于勾股定理研制而成，选择30度角方便操作者根据勾股定理快速算出扩皮深度，简便易行。

穿刺口的卫生状况是影响伤口预后的重要原因，伤口局部渗血较多时，如不及时更换敷料，可使病原菌大量繁殖，造成穿刺口局部感染，而皮肤表面微生物也易通过穿刺口进入血管内，并沿着导管到达导管末端，造成导管相关性感染［13］。同时穿刺点持续渗血与感染性静脉炎的发生呈正相关，也会带给患者焦虑及恐慌的负面情绪。穿刺口感染及静脉炎不仅会给患者带来痛苦，增加换药次数，更是加重了患者的经济负担及护士的工作量。本研究中，操作者为静疗小组3名核心成员，统一接受固定器下扩皮方法的培训，保证了数据的可比性。根据2组数据显示，试验组较对照组切皮即刻及第2天出血明显减少。

综上所述，PICC置管术后出血不仅是患者本身因素，更重要的是操作者的技术和方法，30度角扩皮潜行固定器是PICC置管工具的创新，能使操作者在术中准确控制扩皮的角度及深度，减少了传统扩皮后穿刺口持续渗血的现象，适合各类医疗机构需要在B超引导下结合MST技术行PICC置管的患者使用，特别适用于PICC置管初学者，避免了操作中的随意性。且该固定器临床使用简单、安全，值得临床推广使用。