维持性血液透析病人疲乏状况及其影响因素探讨

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾脏病病人应用最为普遍的治疗方式,约占透析治疗的90%[1]。血液透析虽可提高病人长期生存率,但有其局限性,病人在接受治疗时会出现新的躯体不适症状如疲乏、疼痛、抑郁等,其中疲乏是常见、困扰最严重且易被忽视的症状[2]。疲乏可增加心血管病死率及住院率,影响病人的生活质量及预后[3-4]。但在临床中发现很多医务人员及病人本人未给予足够的重视,本文旨在了解MHD病人疲乏现状,并分析探讨其相关影响因素,为以后制定及实施具有针对性、个性化的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用整群抽样方法,选取南京大学医学院附属鼓楼医院血液透析室2016年10～12月门诊的MHD病人,纳入标准:(1) 慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)血液透析期病人[5];(2) 语言表达清楚,无精神疾病和认知功能障碍;(3) 年龄18～85周岁;(4) 透析方案稳定,透析龄≥3个月;(5) 自愿参加调查并签署知情同意书。排除标准:(1) 近1个月内发生严重并发症者,如:严重感染、消化道出血、心力衰竭、恶性肿瘤等;(2) 转腹膜透析、肾移植的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表:调查表由研究者自行设计,包括人口社会学及疾病相关资料。人口社会学资料包括:性别、年龄、家庭平均月收入、付费方式、文化程度、工作、婚姻。疾病相关资料包括:透析前血压、血管通路、透析龄、每周透析时间。

1.2.2 Piper疲乏修订量表(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)：用于评估病人疲乏程度,该量表由Piper制定,为多维性普适量表。量表含4个维度,包括22个条目。4个维度分别为:行为维度(6个条目)、情感维度(5个条目)、感知维度(5个条目)、认知维度(6个条目)。各条目评分为0～10分,各维度得分为相关条目的均分,疲乏总分为4个维度的均分,分值越高代表疲乏程度越严重。疲乏程度分级标准:0表示无疲乏,1～3分表示轻度疲乏,4～6分表示中度疲乏, 6分以上代表重度疲乏。该量表具有较好的信效度,可用于血液透析病人[6],研究中4个维度的Cronbach’sα为0.802～0.895。

1.2.3 实验室检查:全段甲状旁腺激素、血红蛋白、血钙及血磷。

1.3 资料收集方法 采用问卷调查法,由经过培训的调查员采用统一指导语,解释调查目的和填写注意事项。问卷由调查对象自评完成,阅读有困难时,调查员向其逐项解释。问卷当场收回,当一张问卷出现一题多选及多题未答情况,视作无效问卷。实验室检查数据从同期病历中查阅。本次调查共计发放110份问卷,有效问卷102份,有效回收率为92.7%。

1.4 统计学方法 采用Excel软件建立数据库,双录双输录入数据,使用SPSS 17.0软件对数据进行统计和分析。分类变量资料采用频数、百分比进行统计描述,MHD病人疲乏得分采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验和方差分析。采用相关分析和线性回归分析探讨MHD病人疲乏的影响因素。

2 结果

2.1 MHD病人疲乏现状 研究结果显示102例MHD病人疲乏发生率为78.4%,疲乏总分为(3.82±1.97)分,疲乏程度处于中度水平,表明多数病人疲乏状况不理想。4个维度中:行为维度(3.93±2.43)分、情感维度(3.35±2.04)分、感知维度(4.24±2.38)分、认知疲乏(3.78±2.07)分。将Piper疲乏修订量表各条目得分进行排序,最高的5个条目见表1。

表1 MHD病人疲乏得分最高的5个条目分，n=102)

2.2 影响MHD病人疲乏现状的单因素分析 单因素分析显示不同年龄、婚姻状况、家庭平均月收入、每周透析时间的MHD病人疲乏得分,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。Pearson相关性分析显示,血钙、全段甲状旁腺激素不同的病人疲乏得分差异有统计学意义(P<0.05),表3。

表2 不同特征MHD病人疲乏得分比较(n=102)

表3 MHD病人疲乏影响因素单因素分析

注:*P<0.05

2.4 影响MHD病人疲乏现状的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量定为自变量,疲乏总分为因变量,进行多元线性逐步回归分析。结果显示:年龄、每周透析时间、血钙是影响MHD病人疲乏得分的因素,见表4。

表4 MHD病人疲乏线性回归分析结果

注:F=9.515,P=0.000;决定系数R2=0.226,调整后R2=0.202

3 讨论

3.1 MHD病人疲乏现状 本研究的102例MHD病人疲乏现状不理想,发生率为78.4%,整体呈中度疲乏。其结果与其他研究报道结果相似[7-8],表明MHD病人疲乏现象很普遍,大多存在中度疲乏。MHD病人疲乏的发病机制尚未定论,有学者认为MHD病人疲乏的发生与疾病本身、血液透析、社会客观因素及个体自身因素密切相关[9]。MHD病人长期接受透析治疗,需要服用多种药物、严格的饮食控制、承受透析相关的经济负担等,这些都容易造成病人产生疲乏。

本研究结果中疲乏4个维度得分由高至低排序为:感知维度、行为维度、认知维度、情感维度。其结果与王新美等[10]研究结果相符,表明MHD病人疲乏在感知、行为维度方面较严重。

感知维度是形容现在对疲乏的感受,身体强壮→身体虚弱、清醒→有睡意、有冲劲→懒洋洋、有精神→疲倦、有活力→无活力等主观感觉。尽管感知活动与心理密切联系,但是不能排除生理因素,比如大多数MHD病人存在贫血现象,而贫血易造成机体缺氧,进而引起多器官功能受损,容易引起病人产生疲乏[11]。

行为维度是评价现在感到的疲乏对个体工作或学习、探望朋友或与朋友的社交活动、性生活、做自己喜欢的事的影响程度以及疲乏的密度、严重性和带来忧虑的程度。一方面疾病自身原因、血液透析治疗、透析间期的饮食药物控制容易造成行为疲乏,另一方面部分病人自我效能水平较低、病人角色强化,降低了病人的活动能动性,也容易造成行为疲乏。这与沈晓颖等[12]报道的MHD病人自我效能水平较低相一致。调查中很多MHD病人觉得“我都生这种病了,就应该好好休息,尽量减少活动!”,很多MHD病人家属也觉得“他都生这种病了,病成这样应该让他好好休息吧!”。这些心理活动都会减低活动能动性,加重病人的行为疲乏。

3.2 MHD病人疲乏的影响因素

3.2.1 年龄:本研究结果显示年龄是MHD病人疲乏的主要影响因素,表现为年龄越大,病人疲乏越严重。分析原因可能是MHD病人机体脏器功能随着年龄的增长而逐渐减退,病人自理能力和社会活动能力也会相应降低,这些都会加重病人疲乏。也可能是MHD病人年龄越大,急慢性并发症越多,医疗费用也逐渐增加,易产生焦虑、抑郁等负性情绪,这些亦会加重病人疲乏。

3.2.2 血钙:本研究结果显示血钙水平是MHD病人疲乏的主要影响因素,表现为血钙越高,病人疲乏越严重。几乎所有MHD病人都存在不同程度矿物质和骨代谢紊乱,临床治疗以内科药物及外科手术治疗为主,药物主要包含活性维生素D及含钙的磷结合剂,这些药物均容易导致血钙的升高[13]。矿物质和骨代谢紊乱临床可表现为骨软化、骨质疏松、转移性钙化及骨折等,给病人带来诸多不适,且其活动受到限致,影响病人生活,进而产生疲乏。

3.2.3 每周透析时间:本研究结果显示每周透析时间是MHD病人疲乏的主要影响因素,表现为每周透析时间越长,病人疲乏越严重。分析其原因可能为每周透析时间较少的病人仍有部分残余肾功能相关,残余肾功能虽不足以维持生命,但它对病人体内多余水分和毒素的清除、血压的控制、营养的维持等仍有很大的作用,影响病人生存质量[14]。有残余肾功能的MHD病人,每周透析时间较短、透析相关费用降低、透析间期无需严格的饮食控制等,这些都会减轻病人疲乏。

MHD病人疲乏整体状况不理想,年龄、血钙及每周透析时间影响病人疲乏。医疗人员应重点关注老年病人、矿物质和骨代谢紊乱的病人、每周透析时间较长的病人,尽早做好评估并采取积极的干预措施以减轻病人的疲乏程度。本研究为单中心横断面研究,由于时间和人力的限制,样本量相对较少,希望后期研究者可采用多中心大样本研究以提高样本量的代表性。