颅内压动态监测下行多靶点穿刺治疗基底节区脑出血的临床效果

基底节区脑出血是高血压性脑出血中比较常见的一种类型,主要是因血压骤升等原因所致动脉破裂而引起颅内壳核、丘脑或尾状核头的非创伤性出血[1]。相较于其他位置脑出血而言,基底节区脑出血的位置较深,对脑室带来的影响大,在治疗方面更加棘手,且预后差,临床死亡率高。以往对于这一类脑出血多是采用大骨瓣减压术联合颅骨修补术治疗,但该术式的操作时间长,容易损伤正常脑组织,且多次手术增加了并发症发生率,治疗费用也比较高[2]。近年来有研究提出,微创多靶点穿刺治疗基底节脑出血安全、创伤小、并发症少,更适合于该病的治疗[3]。也有研究认为,在手术同时还应该重视并做好病人的颅内压动态监测,以保证手术效果,促进术后恢复[4]。但对于颅内压动态监测联合多靶点穿刺治疗基底节区脑出血的临床报道较少,本研究结合实例,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入医院神经外科2015年10月至2017年10月收治的基底节区脑出血病人84例。(1)纳入标准:符合高血压脑出血的诊断标准[5];出血位于大脑的基底神经节;出血量为40 mL以上;就诊时间距发病时间不超过24 h,同意进行手术,治疗方案经过病人一级亲属同意;入院时存在一定程度的意识障碍,格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤13分。(2)排除标准:合并心、脑、肝、肾、血液系统等严重功能障碍;颅内肿瘤、颅脑外伤、血管变性、动脉瘤等因素所致脑出血;病情进展迅速,就诊时已发生脑疝;存在相关手术禁忌证,如有卒中史、颅内出血等影响本次研究的颅脑疾病史;病人或病人家属不能良好配合;研究中途退出。本次研究经医院伦理委员会的讨论并批准实施。

将收治的84例随机分为试验组和对照组,每组42例。对照组中男24例,女18例,年龄53～76岁,平均(61.80±5.37)岁;出血量44～86 mL,平均(54.20±7.64)mL。试验组中男23例,女19例,年龄55～75岁,平均(62.50±6.02)岁;出血量40～88 mL,平均(56.10±8.13)mL。2组病人术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法:对照组病人采用大骨瓣减压术联合颅骨修补术治疗。行额颞“反问号”形切口,在显微镜观察下分离外侧裂约2 cm,对高颅内压者先穿刺抽出部分血肿再分离骨瓣。在无血管区实施脑组织切开,进入血肿腔后对血肿予以清除。大骨瓣减压术后再行早期颅骨修补术。试验组病人则采用颅内压动态监测下多靶点穿刺治疗。(1)多靶点穿刺:气管插管全身麻醉状态下行多靶点穿刺,靶点数量根据出血量的大小、血肿形状来决定,通常设计为2～4个靶点。对于距离额部比较近,位于基底节区前部(如壳核部或尾状核头部)的出血,于额颞部行多靶点穿刺;对于距离皮层比较近,位于颞部的出血,分别在血肿前后1/3处行双靶点穿刺;若病人血肿已经破入脑室,靶点穿刺同时还应该对病人实施侧脑室额角外引流。血肿腔穿刺后电凝穿刺点。(2)颅内压动态监测及引流:完成多靶点穿刺后,将美国强生公司生产的柯德曼Codman有创颅内压监护仪监测探头由病人对侧侧脑室前角置入,将其与MICROSRTMICP传导器相连接,确保颅内压控制在20 mmHg及以下,实施血肿抽吸引流术。抽吸引流时要实时观察引流液情况,若发现抽出白色脑组织或新鲜出血,需及时对引流管进行调整。抽吸完成后于血肿腔内注入生理盐水,以维持腔内压力,避免再出血。(3)术后监测及降颅内压治疗:术后对颅内压持续进行监测,按照动态监测指标做好术后干预处理,根据病人手术后颅内压增高指数将其分为轻度、中度与重度增高,颅内压维持20 mmHg及以上超过5 min时,要及时降低病人颅内压。其中,轻度颅内压增高者予以体位调整、预防脑血管痉挛、改善微循环、缓解电解质紊乱、镇静和镇痛以及营养支持等对症处理;对中度颅内压增高者,进行脱水治疗,若颅内压仍升高,要进行头部CT的复查。发生再次出血者需再开颅进行血肿清除或采用其他措施处理;重度颅内压增高者在脑室外引流、机械通气、脱水等治疗的同时可适当进行冰机降温、过度通气或再次手术减压治疗。术后合理应用尿激酶血肿腔灌注溶解血凝块,并行CT复查颅内血肿量,若残留血肿占总血肿量的15%左右,进行24 h的夹闭引流,并持续监测颅内压,当病人颅内压下降至20 mmHg以下且状态稳定时,移除引流管[6-7]。

1.2.2 术后处理:2组病人在术后均入重症监护病房,严密监测瞳孔和生命体征变化,根据病人的术后反应实施对症干预。

1.3 观察指标 对病人近期疗效(术后3 d、7 d)及远期疗效(术后3个月)进行观察。近期疗效主要评估病人的血肿清除率、引流时间、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、氧自由基与过氧化脂质等。

1.3.1 血肿清除率:血肿清除率=(CT术前评估出血总量-术后血肿残余量)/CT术前评估量×100%。

1.3.2 GCS评分:GCS量表包括对病人肢体反应、睁眼情况、语言能力的评估,总评分为3～14分,评分越高，昏迷程度越轻。

1.3.3 氧自由基与过氧化脂质检测:分别在术后3 d、7 d于病人清晨空腹状态下采肘静脉血,应用比色法检测血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-px)的水平。

1.3.4 疗效评估：术后3个月,应用日常生活活动能力量表(ADL)、格拉斯哥结局量表(GOS)对病人的远期疗效进行评估,同时统计病人术后住院及随访期间的并发症发生情况。(1) ADL评分:该量表应用Ⅰ～Ⅴ级评估法,评级越低则代表病人的治疗效果越佳,Ⅰ～Ⅲ级代表治疗效果优良。(2) GOS评分采用1～5分,评分越高则代表病人术后的正常生活能力越强,3～5分代表结局优良。

2 结果

2.1 2组近期疗效比较 试验组术后血肿清除率、GCS评分均高于对照组,而引流时间则明显低于对照组,2组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 2组实验室检测指标比较 试验组术后3 d、7 d血清SOD和GSH-px水平均高于对照组, MDA水平低于对照组,2组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组远期疗效指标比较 术后3个月,试验组ADL和GOS评估结果均明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 2组近期疗效比较

注:与对照组比较,*P<0.05

表2 2组术后血清氧自由基与过氧化脂质指标比较

注:与对照组比较,*P<0.05

表3 2组远期疗效比较(n,n=42)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.4 2组并发症发生率比较 随访期间,试验组的并发症发生率(16.67%)明显低于对照组(45.24%),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

大骨瓣减压术属于传统术式,在临床上的应用比较成熟且广泛,该术式术野大,能在直视下手术,血肿清除效果佳,对脑组织的损害较轻,但其对头皮及颅骨的损伤较为严重,术后容易发生并发症。但老年人对于大骨瓣减压术的耐受度较差。从促进手术安全性,提高预后质量,降低致残致死率方面考虑,选用大骨瓣减压术并不是十分理想[8]。采用多靶点穿刺术治疗基底节区脑出血成为越来越多病人的首选。本研究分别纳入了42例实施大骨瓣减压术与42例实施颅内压动态监测多靶点穿刺术治疗的基底节区脑出血病人资料进行研究。

2组术后近期疗效分析,与对照组相比,试验组术后第3天、第7天GCS评分较高,血肿清除效果较好,导管引流时间明显缩短,显示了颅内压监测联合微创的多靶点穿刺手术治疗该病的优势。多靶点穿刺引流是在立体定向CT准确定位下所实施的血肿清除手术,该术式不论血肿体积大小、形状规则与否,均能准确定位穿刺引流,在血肿量>40 mL,手术难度较大的脑出血中仍有明显的应用优势,且采用多靶点多管引流方式,不仅有效缩短了血肿引流时间,提高了血肿清除率,还能减少颅内感染等[9]。再者,联合应用颅内压动态监测,能实时观察病人颅内压真实情况,不仅更利于手术的顺利、安全开展,还有助于对术后病情变化的早期干预处理,尤其对于身体机能较弱,耐受度差的老年病人更为适用。

此外,有报道称氧自由基和脂质过氧化物参与脑血管病的病理生理过程,这也是导致脑出血继发性损害的重要原因。因此在对此类疾病的治疗方面,应该遵循降低氧自由基产生,加快自由基清除的原则,而监测上述物质在脑血管疾病中的变化与进展也显得十分重要。目前临床研究中鲜有报道基底节区脑出血手术治疗病人的氧自由基与过氧化脂质指标变化,本研究对病人血清MDA、SOD以及GSH-px的表达水平进行了测定。其中,MDA作为自由基质过氧化产物,其水平上升预示病人脑损伤程度加重,而SOD与GSH-px均属于清除自由基的重要酶类,其水平升高代表对自由基的清除效果显著[10]。通过本次观察发现,在术后3 d与7 d,与对照组相比,试验组病人血清MDA水平下降,SOD与GSH-px水平明显上升。究其原因,可能是由于多靶点穿刺手术的安全性较高,且对血肿的清除率高,能有效改善血肿占位效应对脑组织造成的损伤,更有利于术后恢复。进一步提示颅内压动态监测下多靶点穿刺治疗基底节区脑出血能更好地降低病人氧自由基水平,加快脑组织修复,有效提升近期疗效。

研究还以3个月为随访期限,观察2组病人的远期疗效,结果显示实施颅内压动态监测下多靶点穿刺的试验组远期疗效更佳,而且术后的并发症更低。由此可见,对基底节区病人采用安全、有效、微创的多靶点穿刺血肿清除术,以及通过颅内压的实时监测了解病情变化并及时干预处理,是提高病人近远期疗效,降低恶性并发症,提升术后生存质量的最新途径,其应用价值已明显超过大骨瓣减压术。

综上,颅内压动态监测下多靶点穿刺治疗基底节区脑出血,具有手术创伤小,安全性高,可实时动态观察病情,促进术后恢复等优势,更有利于临床应用。