超声引导髂腹股沟-髂腹下神经联合股神经及腘窝坐骨神经阻滞在老年病人大隐静脉曲张手术中的应用

王远彬 刘盼盼 叶润娣 雷湘宁 徐鹏

大隐静脉高位结扎加抽剥术是治疗老年病人大隐静脉曲张最为常见的手术方式,老年病人脏器储备功能下降且伴有多种合并症,麻醉及手术的风险普遍较高。与传统的椎管内麻醉比较,神经阻滞麻醉具有生命体征更平稳、术中血流动力学波动小、术后胃肠道反应及尿潴留等并发症少等优点[1-2]。近年来,超声技术及神经刺激仪在麻醉中的应用,有效提高了外周神经阻滞麻醉的准确性和效果。本研究通过观察超声引导髂腹股沟-髂腹下神经(iliac inguinal nerves-iliac hypogastric nerves,IIIH)联合股神经及腘窝坐骨神经阻滞在老年病人大隐静脉高位结扎加抽剥术中的临床应用,评估其临床麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年1月行大隐静脉高位结扎加抽剥术的老年病人60例,男35例,女25例,平均年龄(75±10)岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:有局麻药过敏史、拟穿刺部位感染、凝血功能障碍、外周神经系统疾病、意识障碍及硬膜外麻醉禁忌证等。60例病人分为A、B组,每组30例;A组男17例,女13例,B组男18例,女12例。其中有硬膜外麻醉相对禁忌证,如腰椎病变或血小板降低的病人分入A组(包括腰椎畸形或严重骨质增生者4例,血小板降低者3例)。本研究经本院伦理委员会批准,病人或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 术前常规禁食、禁饮,入室后监测血压(BP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2),开放外周静脉通路,所有病人麻醉前均静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg, 舒芬太尼0.1μg/kg,以减轻麻醉操作过程中的不适感。A组行IIIH+股神经及腘窝坐骨神经阻滞麻醉;B组行硬膜外麻醉。

1.2.1 IIIH阻滞:(1)将探头放置在髂前上棘内侧、脐与髂前上棘之间的连线方向上,目标神经显影为腹内斜肌与腹横肌之间的低回声椭圆形结构,确认目标神经后,采用短轴平面内进针技术,回抽无血无气后,在神经的上、下多点注射,给予0.5%罗哌卡因10 mL;(2)股神经阻滞:在腹股沟韧带中点下方放置高频线阵探头,获取股神经的短轴平面,确认股神经后,采用短轴平面内进针技术,回抽无血后,在神经的上、下多点注射,给予0.5%罗哌卡因15 mL;(3)腘窝坐骨神经阻滞:阻滞侧膝关节屈曲45°,使膝部悬空,在腘窝皱褶的上方约6～8 cm 处可见低回声搏动的腘动脉外侧约1～2 cm处呈一卵圆形的高回声结构即为坐骨神经,确认坐骨神经,采用短轴平面内进针,回抽无血后,在神经的上、下多点注射,给予0.5%罗哌卡因15 mL,可见神经被局麻药液包绕[3]。

1.2.2 硬膜外麻醉:选择L2～L3 间隙行硬膜外阻滞,头端置管2.5 cm, 硬膜外置管成功后给1.5%利多卡因4 mL,5 min后无特殊反应分次给予0.5%罗哌卡因5～10 mL。

完成穿刺并注药15 min后，A组测试髂腹股沟-髂腹下神经、股神经及腘窝坐骨神经支配皮肤区域的针刺痛觉,B组测试感觉阻滞平面,行针刺痛觉评分(以22G针头测试):0分,感觉尖锐;1分,感觉减退或模糊;2分,无感觉;评分达2分后手术开始,术中如出现病人呻吟、体动,静脉给予舒芬太尼及丙泊酚辅助镇痛镇静,如无改善者,则改为全身麻醉。术后,病人视觉模拟评分(VAS)>4分(1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛)时予静推地佐辛5 mg/次。

1.3 观察指标 (1)手术持续时间及麻醉前(T0)、阻滞后15 min(T1)、阻滞后30 min(T2)、阻滞后60 min(T3)各时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化;(2)术后6、8、10和12 h时VAS评分及BCS舒适度评分(0分,持续疼痛;1分,安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛严重;2分,安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分,深呼吸时无痛;4分,深呼吸和咳嗽时均无痛);(3)术中的舒芬太尼用量及临床麻醉效果[4]的优良率;(4)神经损伤及恶心、呕吐、腰疼、头疼、眩晕、尿潴留等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 2组病人的一般情况比较 2组病人年龄、手术时间、体质量、ASA分级和术中出血量的比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般情况比较

2.2 2组术中不同时点时的HR、MAP比较 A组T0、T1及T3时点的HR、MAP和B组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05); T2时A组HR较B组明显升高,MAP较B组明显降低,2组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中不同时点时的HR、MAP比较

注:与B组比较,*P<0.05

2.3 2组术后各时点VAS评分、BCS评分比较 与B组比较,术后6、8、10、12 h时A组VAS评分均较低,BCS舒适度评分较高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后各时点VAS及BCS评分的比较 分,n=30)

注:与B组比较,*P<0.05

2.4 2组麻醉效果及麻黄碱使用率的比较 A组术中麻黄碱使用率(0) 明显低于B 组(33.3%)(P<0.05); B组麻醉效果为优的比例高于A组(P<0.05), 良和差的比例差异无统计学意义。见表4。

2.5 2组病人术后不良反应发生情况比较 术后48 h尿潴留、恶心呕吐、腰痛、头痛的发生率A组(3.33%)明显低于B组(27.5%)(P<0.05),2组病人均无任何神经损伤、穿刺血肿及感染等不良反应的发生,所有病人均治愈出院。

表4 2组麻醉效果的比较(n,%,n=30)

注:与B组比较,*P<0.05

3 讨论

目前国内大隐静脉高位结扎加抽剥术多采取椎管内麻醉进行,但易产生术后疼痛、低血压、恶心呕吐及尿潴留等不良并发症,且高龄病人多伴有心脑血管、呼吸系统疾病和有退行性的脊柱病变如强直、侧弯等情况,穿刺也相对困难,椎管内间隙变窄,椎间孔闭缩,局部麻醉药易向头侧扩散,易使阻滞平面增高,而出现广泛的交感神经阻滞,引起血流动力学紊乱,其心血管代偿功能差,甚至能够引起严重的心血管事件。国内报道,6000例择期手术病人中心肌缺血发生率为7.43%[5]。对于老年、有心血管疾患或低血容量的病人循环维持稳定非常重要,麻醉以选择外周神经阻滞麻醉方式更为适宜[6]。

本文结果显示,与B组比较，A组术中的HR、MAP更稳定,同时对应的麻黄碱使用率也明显低,所得结果与既往研究基本一致[7-9];A组术后6、8、10、12 h的VAS评分均明显降低, BCS舒适度评分明显升高,术后48 h尿潴留、恶心呕吐及腰痛头痛发生率A组明显低(P<0.05),术后随访病人舒适度及满意度都较高。本研究中A组5例病人在行大隐静脉高位分离结扎时需要静脉辅助少量的阿片类药物镇痛,可能与神经阻滞不够完善及麻醉平面低有关,而在行大隐静脉曲张小腿段抽剥时未诉疼痛。

股神经和腘窝坐骨神经阻滞完全可以满足行大隐静脉曲张小腿段抽剥术的手术要求,但行大隐静脉曲张高位分离和结扎术时,手术区域更深更靠近腹股沟及大腿内上侧区域,超出了股神经支配的区域范围,而髂腹下神经来自T12～L1前支,髂腹股沟神经来自L1神经的前支,共同支配腹股沟区域及大腿内上侧皮肤[10],所以本研究联合IIIH 阻滞,使阻滞范围更完善。由于老年病人腹壁肌肉相对薄弱且盲穿层次突破感不明显,所以本研究采用超声显像定位技术,使目标神经可视化,并采用短轴平面内进针,进一步提高了操作的成功率和安全性。坐骨神经阻滞入路有经臀肌、臀下及腘窝等入路,入路选择越高越能抑制止血带的反应,但行大隐静脉高位结扎加抽剥术不能上止血带,所以本研究采用腘窝入路,腘窝处坐骨神经位置更表浅,超声更易显像且无需摆侧卧体位,操作更简单安全。本研究中无1例病人发生出血、脏器损伤、神经损伤和局部麻醉药中毒等相关并发症。

综上所述,超声引导IIIH联合股神经及腘窝坐骨神经阻滞能满足老年病人行单侧大隐静脉高位结扎加抽剥术的手术要求,较硬膜外麻醉具有血流动力学影响小、术后并发症少、适应证更广及舒适度高等优点,是老年病人行单侧大隐静脉曲张手术比较理想的麻醉方法。