输尿管软镜碎石术前预置双J管的疗效分析

毛金水 徐小将 王颖斌 郑燕军

对于肾、输尿管上段结石，主要采取输尿管软镜碎石术治疗，特别是在无数字减影血管造影设备的基层医院；因其具有安全、有效、微创等特点[1]。目前关于输尿管软镜碎石术前是否留置双J管，临床上仍有争议。笔者对输尿管软镜碎石术前预置双J管患者的临床效果进行观察，并与未留置双J管患者进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年3月至2017年5月在本院行输尿管软镜碎石术的162例泌尿系结石患者为研究对象。纳入标准：（1）一侧肾或输尿管上段单发结石；（2）结石直径＜2.0cm；（3）肾盂分离＜2.5cm；（4）无尿道、输尿管明显狭窄畸形；（5）患侧既往无输尿管镜手术史。按照术前是否留置双J管，分为留置组（留置2周）93例和未留置组69例。留置组男56例，女37例；年龄21～74（41.3±3.0）岁；肾结石32例，输尿管上段结石61例；结石 CT 值 530～1 400（1 008±20）Hu；14 例体外碎石未成功。未留置组男 45 例，女 24 例；年龄 27～69（39.6±2.0）岁；肾结石23例，输尿管上段结石46例；结石CT值560～1 340（980±25）Hu；5 例体外碎石未成功。两组患者性别、年龄、结石位置及CT值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前经彩超、尿路平片（KUB）及CT尿路成像检查确诊，同时行血常规、尿常规、尿培养、肝肾功能、凝血功能等检查。若术前检查有尿路感染者，感染控制后再行手术；无感染者则术前常规预防性使用抗生素2d。

1.2.2 手术方法 使用Olympus输尿管软镜、COOK外径F12/14输尿管鞘、COOK黑泥鳅导丝、北京爱凯钬激光光纤（200μm）、北京爱凯钬激光。留置组：术前2周逆行置入双J管（F4.7），未留置组不置入。输尿管软镜碎石术：两组患者由同一位医师进行手术，麻醉方式均为喉罩入全麻。留置组先拔除双J管。进入输尿管硬镜（Wolf F7.5/9.8）至肾盂，留置黑泥鳅导丝，沿导丝置入输尿管软镜鞘（男45cm、女35cm），若遇较大阻力时，切忌暴力进鞘。退出导丝及镜鞘内芯，再沿输尿管软镜鞘置入输尿管软镜（若输尿管软镜鞘无法置入则改用输尿管软镜直接进入，若输尿管软镜仍不能进入则予以留置双J管二期碎石），寻找结石，寻及结石后用200μm钬激光逐点碎石，直至将结石粉碎至直径在2mm以下。碎石完成后，探查附近视野并确定无明显结石残留，边退镜边观察输尿管黏膜有无撕脱、穿孔及出血，常规留置F4.7双J管。术后给予抗生素静脉滴注3～5d；术后2～4周复查KUB以观察结石清除情况，若结石成功清除（无残留结石或残留结石直径≤4mm）则拔除双J管。

1.2.3 观察指标 观察并记录两组患者手术时间、输尿管软镜鞘一次置入率、一次性碎石成功率、术后住院时间、医疗总费用、并发症发生率、结石清除率等指标[2]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

留置组有1例未成功置入输尿管软镜鞘，直接进镜碎石；一次性碎石成功率为100.0%；术后发生感染2例。未留置组有17例未成功置入输尿管软镜鞘，4例进镜不成功（留置双J管2周后成功置入输尿管软镜鞘碎石）；一次性碎石成功率为94.2%；术后发生感染5例，输尿管穿孔1例，输尿管黏膜轻度撕裂3例。两组患者均顺利排石。两组患者手术时间、输尿管软镜鞘一次置入率、医疗总费用及术后并发症发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而一次性碎石成功率、术后住院时间、结石清除率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者观察指标比较

3 讨论

近年来输尿管软镜技术发展迅速，对于肾、输尿管上段结石且直径＜2.0cm者尤为适合[3]。但是，目前关于输尿管软镜碎石术前是否常规置入双J管尚无定论。有学者认为术前留置双J管2周可以使输尿管被动扩张，手术时易置入输尿管软镜鞘，可明显提高手术效率，降低并发症发生率[4-6]。亦有学者报道术前未留置双J管的患者发生输尿管损伤、术后感染的概率明显升高[7-8]。但是，也有学者认为置入双J管后易发生下尿路刺激征，增加泌尿系感染的发生风险，严重者会引起输尿管狭窄[9]。本研究结果发现，留置组35例患者有不同程度的尿路刺激征，故不能忽略。Bourdoumis等[10]认为一期手术与术前留置双J管同样安全、有效。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出，对于无法进入输尿管软镜或软镜鞘者，建议留置双J管1～2周后再碎石[11]。2014年欧洲泌尿学会指南不提倡输尿管软镜碎石术前常规留置双J管[12]。输尿管镜造成的损伤应引起高度重视，常见有穿孔、撕裂、感染、出血、术后输尿管狭窄等[13]，一般发生在硬镜进镜及软镜鞘置入过程中[14]。输尿管软镜鞘能否顺利进入，与输尿管本身的扭曲、狭小有着密切关系；术前预置输尿管双J管后能被动扩展输尿管、改善扭曲。本研究未留置组4例进镜不成功患者，经过置管后二期手术顺利完成。若术前未留置双J管，术中则需要硬镜主动扩张输尿管以顺利进鞘，置入导丝及进鞘过程中易损伤输尿管，未留置组有4例患者输尿管损伤就是基于此原因。留置组感染患者例数少于未留置组，考虑到术前置管引流通畅能明显降低肾盂内细菌浓度，术中置鞘成功率高，肾盂内压明显下降，减少细菌吸收，从而有利于感染的控制。输尿管镜鞘的置入能顺畅地引流冲洗液，使得视野更清晰，肾内压力明显下降，发生出血、感染等风险明显下降。在日常工作中，常常遇到结石息肉包裹、感染、输尿管扭曲狭窄的患者，操作难度及并发症发生率就会明显增加，而术前留置双J管能被动、有效地扩张输尿管，引流尿液，提高置鞘成功率。

笔者总结临床经验如下：（1）随着手术技巧及经验的提高，首选一期手术，以降低患者的医疗费用及不适感；（2）对于初学者，建议术前常规留置双J管，以提高手术成功率，减少并发症的发生；（3）输尿管上段结石嵌顿时间＞6个月、抗感染治疗效果不佳的结石梗阻、输尿管开口狭窄而进镜困难、输尿管腔狭小、术前CT尿路成像提示输尿管扭曲明显的患者，均建议留置双J管二期手术；（4）术中进鞘遇到明显阻力时切忌暴力进鞘，退鞘进镜检查，必要时直接进软镜或置双J管二期碎石；（5）术中只要视野清楚，尽量降低冲水压力，甚至停止冲水；（6）碎石时间超过1或2h时，术中立即检查血常规，若WBC＜4.0×109/L则立即终止手术，予以泰能抗感染治疗、地塞米松减轻炎症反应[15]；（7）术后回病房后常规即查血常规，若WBC＜4.0×109/L则立即改用泰能抗感染治疗、地塞米松减轻炎症反应。

综上所述，输尿管软镜碎石术前留置双J管有助于输尿管软镜鞘的成功置入，缩短手术时间，减少手术并发症的发生。从手术安全的角度考虑，特别是对初学者或早期开展的医院建议术前留置双J管。