肝动脉假性动脉瘤相关胆道出血介入治疗效果

李 臻， 李 鑫， 詹鹏超， 纪 坤， 王彩鸿， 任克伟， 任建庄， 韩新巍

胆道出血属少见的消化道出血，可见于肝内外胆管。胆道内血凝块有自溶性，具有止血-出血交替出现的特点且难以控制，严重时可引起出血性休克，病死率高。胆道出血致病因素较多，随着微创技术应用和普及，尤其是随着内镜、腔镜、经皮经肝胆道引流术（PTCD）等技术广泛开展，医源性因素已成为首要病因，其中以肝动脉假性动脉瘤破入胆道出血最为常见。然而有关肝动脉假性动脉瘤相关胆道出血（pseudoaneurysm relevant hemobilia，PARH）治疗的临床研究报道较少。为此，本研究回顾性分析28例经介入治疗的肝动脉PARH患者临床资料，探讨介入治疗效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

28例肝动脉PARH患者中男16例，女12例，年龄15～86岁；胆囊结石外科术后13例，胆总管结石外科术后9例，胆管癌PTCD术后3例，胃癌淋巴结转移并阻塞性黄疸PTCD术后2例，腹部外伤1例。血管造影显示假性动脉瘤位于肝右动脉20例，肝左动脉8例，均为单发。患者临床表现为慢性贫血、柏油样便、呕血、上腹部疼痛（间歇性）、黄疸等，部分患者伴有血压进行性下降、面色苍白、呼吸及心率加快等休克症状。

介入治疗适应证：胆道出血诊断明确，内科治疗效果差或无效，无法耐受胆道再次手术，无严重脏器功能障碍等。

1.2 介入治疗方法

术前均完善常规检查及术前准备，给予部分急症患者止血、输血、补液、扩容抗休克等基础治疗，维持生命体征平稳。局部麻醉后穿刺股动脉，置入5 F鞘管，引入5 F RH导管及0.035英寸亲水膜导丝，两者配合分别行腹腔干和肠系膜上动脉造影，了解假性动脉瘤大小、形态、位置及与载瘤动脉关系；超选择插管至靶血管（必要时配合微导管）进行栓塞（栓塞剂一般选择适当规格的弹簧圈/微弹簧圈），复查动脉造影评价疗效。术中栓塞原则为“骑跨栓塞或跨瘤颈栓塞”，即先栓塞瘤体远端载瘤动脉，防止侧支循环形成继发出血，再栓塞瘤体近端载瘤动脉。

1.3 围手术期处理及随访

术后心电监护，动态监测肝肾功能、血常规、凝血功能等；建立静脉通道，维持内环境平衡，酌情输血。对症处理，予以保肝、退黄疸药物。必要时抗休克治疗，防治感染；观察T管或胆道引流管引流液性状、数量、颜色等。引流不通畅时，予以0.9%氯化钠溶液冲洗，反复交换出胆道内血凝块。

门诊或电话随访，了解是否有再出血并记录。胆道拔管前复查胆道造影，了解胆道情况。

2 结果

28例患者介入术后胆道出血均即时止血。肝动脉造影可见圆形或卵圆形囊状对比剂充填影，部分破入胆道内，有大量充盈缺损，为血凝块；载瘤动脉可受压移位或局限性狭窄。超选择栓塞后复查造影显示栓塞满意，无对比剂外溢及胆道显影（图1、2）。术中共应用弹簧圈110枚，无手术相关并发症发生。术后随访1～36个月，1例肝门部胆管癌患者于介入术后4周死于感染及肝衰竭，2例胆总管癌患者分别于术后11.5个月、14.2个月死于肿瘤进展，2例胃癌患者分别于术后4个月、6.5个月死于肿瘤进展，1例胆总管结石腹腔镜术后患者于术后5个月死于并发冠心病，其他患者恢复良好。

图1 介入治疗肝动脉PARH患者影像

3 讨论

图2 介入治疗PTCD术后肝动脉PARH患者影像

胆道出血是胆道疾病和胆道手术严重并发症，最早由Glisson在肝脏解剖中首先描述。患者多伴有结石、感染、肝外伤手术史、肿瘤、血管畸形、凝血异常等病史，占上消化道出血1.3%～5%。胆道出血可以是静脉出血、肝动脉分支出血或动静脉同时出血。反复周期性出血可能与血管破口形成的血栓反复被胆汁溶解后再出血有关，亦可能与肿瘤反复侵犯血管有关［1］。随着肝胆微创技术普及应用，医源性胆道出血呈增多趋势，约占胆道出血原因的65%［2］，其中约10%又与术后假性动脉瘤形成有关［3］。

假性动脉瘤形成的始动因素即动脉血管损伤，损伤后血液自破口外溢形成血肿；血凝块逐步封闭破口，暂时止血；血肿周边机化形成纤维组织包膜；动脉血流不断冲击血肿，使破口与血肿相通而具有搏动性［4］。肝动脉假性动脉瘤主要继发于肝移植、胰十二指肠切除、创伤等情况，其破裂出血平均发生于外科术后35.4 d［5］。一般可分为肝内型和肝外型，临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，一旦破裂出血，病死率可高达86%［6］。肝内型破裂表现为胆道大出血，同时可伴肝内血肿，若伴发感染可形成肝脓肿。感染腐蚀邻近肝动脉、门静脉或肝静脉，形成血管-胆管瘘，加剧出血［7］。肝外型破裂表现为周期性胆道出血或腹腔内出血。胆道出血可进一步加剧胆道内压力，致胆汁排泌障碍，继发梗阻性黄疸。但临床上均具备出血、腹痛、黄疸症状的患者不足40%，周期性出血更多见，间歇期5～14 d［8］。胆道出血临床漏诊、误诊率较高，与以下因素有关：①临床认识不足，多以为出血来自溃疡及反复胃镜、钡餐检查；②伴发感染时中毒症状严重，误认为应激性溃疡出血；③忽视了既往肝胆病史或手术史等医源性因素［9］。

肝动脉假性动脉瘤临床诊断主要根据临床表现、病史和影像学。无创性影像学检查可发现肝内血肿或胆道内充盈缺损或假性动脉瘤。若出血量达1.5 mL/min，血管造影可显示对比剂外溢征象，对隐匿性消化道大出血既有定性、定位的诊断价值，又有后续介入治疗意义，常同步进行。注意在动脉造影阴性时，考虑有无门静脉因素所致出血［10］。肝动脉PARH发病凶猛，需紧急治疗。传统内科补液、输血、止血等基础治疗，可为后续治疗赢得时间。外科手术方法包括肝内血肿清除、肝动脉结扎、肝叶切除术等，但均创伤大、风险高［11］。动脉结扎术患者病死率比血管重建术患者高［12］。肝部分切除术虽疗效确切，但患者多因体质差无法耐受二次手术［9］。对于结石、肿瘤或损伤所致肝内胆管出血，外科方案有肝动脉或分支结扎术、局部胆管气囊压迫或缝扎止血术、肝叶或肝段切除术、胆道镜电凝止血术等［13］，亦存在创伤大、风险高等情况。

随着介入技术临床应用与创新，血管栓塞术为肝动脉PARH提供了一有效治疗方法。1976年Walter首次报道采用经导管动脉栓塞术（TAE）成功治疗胆道大出血，此后临床上开始广泛应用，但血栓或癌栓阻塞门静脉时须谨慎把握肝动脉栓塞程度。覆膜支架植入虽能有效封闭瘤体并保持载瘤动脉通畅［14］，但其顺应性差，血管过度迂曲时难以成功植入靶血管。血管内栓塞术相对操作简单、可行，旨在栓塞病变血管，闭塞瘤腔，控制或预防出血。常用栓塞剂有自体血块、球囊、弹簧圈、明胶海绵颗粒、聚乙烯醇（PVA）颗粒等。为防止复发出血，栓塞剂选择一般以永久性栓塞剂为主，弹簧圈应用较多，中远期疗效确切，无明显并发症发生［15］。但要预防异位栓塞，操作不慎可导致胆囊、胆管坏死。

Hagiwara等［11］报道认为不锈钢弹簧圈永久性栓塞肝外伤所致动脉出血，可预防继发性假性动脉瘤形成，而可吸收性栓塞剂明胶海绵颗粒栓塞后出现假性动脉瘤的概率高于不锈钢圈栓塞。Won等［16］报道采用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶栓塞13例内脏假性动脉瘤获得成功，也为选择介入术式提供了思路。本研究认为栓塞时单纯填塞假性动脉瘤瘤体，可能会有术后感染、破裂再出血风险，毕竟其并非真性动脉瘤，因此推荐栓塞载瘤动脉。应强调对瘤体远端、近端血管栓塞，以预防术后侧支循环形成而再出血［17］。本研究提出“骑跨栓塞”原则：先以弹簧圈栓塞破口远端载瘤动脉，防止侧支循环逆行向瘤体供血，再栓塞破口近端载瘤动脉。也有报道以PVA颗粒栓塞瘤体及远端血管末梢，取得了满意疗效［18］。对于末梢血管假性动脉瘤，可直接栓塞瘤体及载瘤动脉。

针对不同患者个体化合理选择栓塞剂，可取得满意疗效。首选固态栓塞剂，避免液态栓塞剂栓塞正常组织微循环而产生并发症。PVA、明胶海绵颗粒可栓塞细小动脉，（微）弹簧圈则用于栓塞直径相对较大血管。本研究均根据该原则采用（微）弹簧圈进行栓塞，出血控制满意，无手术相关并发症发生，随访无一例复发出血。特别是对1例腹部外伤致肝动脉PARH患儿，介入栓塞及时挽救了生命，是介入放射学在小儿急救中的很好体现。

对于肝动脉PARH诊治，早期诊断可获得较好疗效，并减少患者痛苦和住院负担，改善预后。从这个角度看，其意义远胜于治疗。血管内栓塞术具有微创、安全、可行、疗效确切等优势，已成为肝动脉PARH首选治疗方案。同时需注意，为预防医源性胆道出血，应熟练技术操作，减少相关损伤；胆道引流需通畅，防治感染［6］。