下腔静脉漂浮血栓介入治疗临床效果

张 强， 李晓光， 游国超， 刘 岩， 李 彬， 高 毅

下腔静脉漂浮血栓脱落风险大，理想的治疗方法是将其取出或固定于血管壁上，文献报道多予颈静脉入路滤器保护下置管溶栓治疗［1-5］。但部分患者存在溶栓禁忌，而颈静脉入路在深静脉血栓形成（DVT）“一站式”治疗操作中不如股静脉入路便捷，后者更便于取栓、支架植入、球囊扩张等。为此，本研究对下肢DVT继发下腔静脉漂浮血栓患者采用健侧股静脉入路滤器保护下大腔导管抽吸取栓结合球囊扩张及支架植入等方法行“一站式”治疗，对血栓负荷重、抗凝疗效差的肿瘤或深静脉置管所致下腔静脉漂浮血栓患者则采用下腔静脉支架植入术，将血栓固定于血管壁上，以降低血栓脱落风险。现报道如下。?

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2010年2月至2017年5月诊断为下腔静脉漂浮血栓患者36例，其中34例继发于下肢DVT，1例（67岁男性，感染性心内膜炎）与下腔静脉置管相关，1例（63岁女性）与腹膜后纤维肉瘤相关。DVT相关患者中男20例，女14例；年龄22～89岁，平均51岁；急性期30例（出现肢体肿胀至确诊 1～10 d，平均 5 d），亚急性期 4例；左侧 29例，右侧5例；病因为外伤或手术史19例，制动史6例，产褥期9例；临床表现主要为患肢肿胀、疼痛，皮温高，6例伴胸闷症状，CT肺血管造影（CTPA）诊断为肺栓塞。所有血栓均经DSA造影证实。

1.2 治疗方法

下肢DVT继发下腔静脉漂浮血栓患者 “一站式”治疗——平卧位，经健侧股静脉穿刺后造影，明确下腔静脉内存在血栓及累及范围，测量血栓长度；路图下引入普通0.035英寸泥鳅导丝（日本Terumo公司）及4 F单弯导管（美国Cordis公司），透视下缓慢通过腔静脉与血栓间残腔，撤出导管；置入0.035英寸交换导丝，引入XJLX3260型Aegisy下腔静脉滤器（先建科技深圳公司），于血栓上方完全打开但不解脱；于上述健侧股静脉穿刺点稍靠头侧再次穿刺股静脉，或穿刺患侧股静脉，引入8 F导引导管（美国Cordis公司），下腔静脉血栓处负压抽吸；造影明确滤器内有无脱落的血栓，若有再于滤器内负压抽吸，证实下腔静脉及滤器内无明显充盈缺损后收回滤器并清除可能残存的血栓，再次置入滤器，打开但仍不解脱，待血栓去除、患侧髂静脉开通、滤器内无充盈缺损后再予解脱释放；随后对患侧髂静脉存在血栓但无狭窄患者，经患侧股静脉入路于患侧髂静脉入下腔静脉汇合处置入12～40 mm球囊，封堵患侧髂静脉开口，降低取栓过程中大块血栓脱入滤器内风险；经健侧股静脉入路置入8 F翻山鞘，采用8 F导管将患侧髂、股及腘静脉内血栓取出；复查造影滤器内若无明显充盈缺损，则解脱滤器，加压包扎血管，若有充盈缺损，按照上述方法收回滤器并再次置入、解脱释放；对髂静脉重度狭窄/闭塞患者，直接穿刺健侧股静脉，置入8 F翻山鞘（美国Cook公司）、8 F导引导管，采用上述方法将患侧远端血管内血栓取出；穿刺患侧股静脉，将患侧髂静脉及股总静脉内残余血栓取出；采用直径10～12 mm球囊（美国Bard公司）扩张病变，植入直径12 mm/14 mm支架（美国ev3公司/Bard公司），球囊于支架内后扩张。支架植入后复查滤器内无充盈缺损，解脱滤器，拔除鞘管，加压包扎，若有充盈缺损，以上述方法收回滤器并再次置入、解脱释放。

下腔静脉支架植入术——1例腹膜后纤维肉瘤患者彩色超声见肾静脉开口下下腔静脉内巨大漂浮血栓，结合病史考虑瘤栓继发血栓，经颈静脉穿刺入路置入临时滤器（德国B.Braun公司），经股静脉植入Sinus-XL支架（28～80 mm，德国OptiMed公司）1枚，术后收回临时滤器；另1例感染性心内膜炎患者股静脉入路深静脉管置入后彩色超声见肝静脉开口下下腔静脉内巨大漂浮血栓，撤出深静脉管并经右颈静脉置入临时滤器（德国B.Braun公司）抗凝治疗1周，但血栓无明显减少，后经右股静脉入路滤器保护下于血栓处植入支架（28～80 mm，沈阳永通医疗器械公司）1枚，将血栓固定于下腔静脉内，术后收回临时滤器。

1.3 术后处理与随访

术后双下肢穿戴弹力袜，常规抗凝、补液。3～4周后，“一站式”治疗患者滤器经健侧股静脉用鹅颈抓捕器（美国ev3公司）及10/12 F长鞘（先建科技深圳公司）收回，造影明确下腔静脉壁有无损伤。对术前肺栓塞患者，术后1个月复查CTPA，明确肺动脉血栓消退情况。口服华法林或利伐沙班抗凝治疗3～6个月，根据国际标准化比值（INR）调整口华法剂量，使INR值达2～3。弹力袜辅助治疗1～2年。术后1、3、6、12个月复查彩色超声，12个月后电话随访。

2 结果

患者下腔静脉血栓造影均表现为血管内充盈缺损，部分随血流飘动；血栓长度为1.6～12.1 cm，平均6.7 cm。34例“一站式”治疗患者中27例滤器内可见捕获血栓；取栓后髂静脉无狭窄病变6例（右侧4例，左侧2例），重度狭窄28例（右侧3例，左侧25例），接受球囊及支架植入（12 mm×60 mm 12例，12 mm×80 mm 6例，14 mm×60 mm 10例）治疗；30例收回滤器，4例因高龄滤器永久植入；滤器取出后造影显示下腔静脉通畅，6例下腔静脉壁欠光滑，但无对比剂渗出；术后造影显示下腔静脉内无残余血栓，髂静脉、股静脉及腘静脉血栓去除，部分患者胫静脉存在少量血栓。6例肺栓塞患者术后1个月复查CTPA，血栓消失4例，明显减少2例；1例术中脑室出血，遂行脑室引流，10 d后康复出院；1例术后3 d右股动脉出现假性动脉瘤（2.5 cm×4.2 cm），彩色超声导引下压迫24 h后消失。典型病例治疗过程见图1。2例下腔静脉支架植入患者滤器成功经颈静脉收回，术中血栓无脱落，成功固定于血管壁，术后血管通畅（图2）。

随访6～35个月，中位随访29个月。随访期间下腔静脉支架通畅，1例肿瘤患者术后7个月因多发转移、恶病质去世；2例髂静脉支架闭塞，但无下肢肿胀，予支架内球囊扩张开通闭塞血管。

图1 下肢DVT继发下腔静脉漂浮血栓患者治疗过程影像

3 讨论

3.1 下腔静脉漂浮血栓形成原因

下腔静脉漂浮血栓多附着于腔静脉侧壁，随血流飘动，其脱落引起肺栓塞风险更大。漂浮血栓形成原因包括下肢深静脉血栓延伸、外伤、肿瘤、深静脉置管、炎症等［6-14］。 本组最常见病因为DVT，由下肢深静脉血栓向下腔静脉延伸所致，其中髂静脉无病变6例，中重度狭窄28例。临床上发现，髂静脉完全闭塞所致DVT患者下腔静脉内多无漂浮血栓形成，髂静脉通畅或狭窄则为DVT诱发下腔静脉漂浮血栓形成的高危因素。原因可能在于，下肢DVT可由远心端逐渐向近心端延伸，髂静脉未完全闭塞前残余管腔仍有血流缓慢通过进入下腔静脉，血栓即可沿血流经髂静脉逐渐延伸至下腔静脉内，于患侧髂静脉口处形成少量血栓，成为下腔静脉漂浮血栓根部，血栓逐渐增多并逐渐向远心端延伸［5，8，15-16］。随着患侧髂静脉血栓负荷增加，其可完全闭塞，但对侧髂静脉血流仍继续流入下腔静脉，血小板可在上述血栓基础上继续析出形成血栓，随血流逐渐向近心端扩展延伸。由于健侧髂静脉血流快，冲刷已形成的血栓，血栓多沿患侧下腔静脉壁延伸且呈漂浮状态，血栓与健侧下腔静脉壁间仍有残腔使血流通过。上述血栓特点也是本中心尝试应用健侧股静脉入路行下腔静脉滤器置入的病理解剖基础［17］。

3.2 治疗策略

图2 支架植入治疗下腔静脉孤立漂浮血栓

本组36例患者中1例肿瘤患者下腔静脉下段受侵犯，继发漂浮血栓，1例感染性心内膜炎患者，下腔静脉置管后继发肝静脉开口水平以下漂浮血栓，且高龄，病情重，抗凝治疗效果差。为此，予以颈静脉入路临时滤器保护下经股静脉植入支架，将血栓固定于血管壁，以降低肺栓塞风险［5-7，15，18］。

对DVT伴下腔静脉血栓患者，文献报道多采用经颈静脉置入滤器置管溶栓［1-7，19］，但有些患者存在溶栓禁忌。单纯抗凝并不能使血栓快速消除，血栓抽吸可快速清除血栓［17，20-21］，故本研究治疗下腔静脉血栓的策略以取栓为主。取栓过程中血栓脱落于滤器内概率较大，导管很难将其拦截的血栓完全清除，术中需将滤器取出，清除其内血栓后再次置入，若采用颈静脉入路，需经心房操作且路径较长，后续还需股静脉入路抽吸下腔静脉内血栓，术者须反复往返于腹股沟部及头颈部操作，颇为不便。本研究采用健侧股静脉入路，路图下置入下腔静脉滤器，安全可行。原因可能在于：①路图导引下可清楚显示血栓与下腔静脉壁关系，采用曲度小的单弯导管配合普通泥鳅导丝，使导管紧贴健侧壁，减少多血栓刺激，可成功通过下腔静脉残腔；②下腔静脉漂浮血栓特点为血栓由髂静脉延伸而入，根部位于髂静脉，相对固定，体部有一定活动性，导丝、导管缓慢通过下腔静脉残腔，其进入方向与下腔静脉血流方向及血栓纵轴方向一致，与血栓整体接触，局部作用力小，仅对血栓产生缓慢的推移作用，且有路图监视，导丝一旦到位即可缓慢沿导丝置入滤器长鞘，并于血栓上方打开滤器。本组34例通过此方法顺利将滤器置入血栓之上，造影所示血栓形态与术前对比无明显变化，患者无胸闷等症状，无肺栓塞发生。

本研究术中股静脉入路滤器打开但不解脱，旨在便于取出滤器，清除其内残余血栓，然后再次置入，待下腔静脉血栓清除完全后行DVT取栓治疗。术者因而仅在患者腹股沟区操作即可完成后续“一体化”治疗，比颈静脉入路置入滤器方法便捷［17］。下腔静脉血栓取出、滤器重新置入后，可行髂股静脉血栓介入治疗。下腔静脉及下肢DVT取栓后，对髂静脉重度狭窄患者可行球囊扩张及支架植入术，以改善下肢静脉回流，治疗DVT病因。本组28例接受患侧髂静脉支架植入术，随访期间仅2例发生支架闭塞，予支架内球囊扩张治疗。支架植入治疗髂静脉狭窄/闭塞的远期疗效已获认可［5-6，16］。

3.3 本研究不足之处

尽管本研究治疗下腔静脉漂浮血栓安全有效，但仍有以下不足。首先，本组患者均以8 F导管取栓，若采用10 F或12 F导管，操作时间可能缩短；取栓患者均应用Aegisy国产滤器，输送杆与滤器间有螺丝相连，为“一站式”介入治疗方法提供了保证，但并非所有滤器均适用。其次，未行置管溶栓术。置管接触性溶栓可降低血栓负荷，减少取栓量，但有些患者术后存在溶栓禁忌，不得已直接采用介入取栓，以降低溶栓带来的出血风险。最后，本组样本量较小，需要进一步观察总结。

总之，本研究探讨了下腔静脉漂浮血栓的介入治疗。对DVT继发下腔静脉漂浮血栓患者，可经健侧股静脉入路置入滤器，以便后续操作，然后采用大腔导管快速清除下腔静脉内漂浮血栓；对肿瘤或置管相关孤立的下腔静脉漂浮血栓患者，若能避开肾静脉或肝静脉，且患者病情重或抗凝疗效差，可采用颈静脉入路临时滤器保护下下腔静脉支架植入术，以固定血栓，降低肺栓塞风险。