烟囱腔内修复术治疗主动脉弓部病变研究进展

赵玉玺， 冯家烜， 周 建， 冯 睿， 景在平

主动脉弓部病变通常累及分支血管，传统开胸手术或腔内隔绝术治疗均极具挑战。腔内移植物植入过程可能阻碍弓上分支血管血流，但烟囱腔内修复术可确保不慎被腔内移植物覆盖的分支动脉血流灌注。烟囱技术指主动脉移植物植入过程中因锚定区不足需有意覆盖或不慎封闭重要分支开口时，于被覆盖分支血管与主动脉之间并排释放覆膜支架或裸支架，以达到保全或挽救被覆盖分支血管血供的目的。分支血管内支架释放形态类似烟囱，故称作烟囱支架技术［1］。烟囱入口一般朝向主动脉弓近端或升主动脉，也可位于主动脉弓远端或降主动脉，故又称作倒烟囱、潜望镜或三明治技术。主动脉弓烟囱技术最早见于2002年Criado等［2］报道采用裸支架修复1支无意中覆盖的左锁骨下动脉。Ohrlander等［3］2008年将这种平行于主支架的分支动脉支架技术称作烟囱技术。Feng等［4］2011年首次报道主动脉弓多烟囱修复术。烟囱支架技术不需个体化定制，现有腔内支架移植物多样化组合即能达到既治疗病变又保留弓上分支动脉目标，已成为腔内治疗围主动脉弓部疾病最常用方法之一。现就烟囱支架技术发展现状及临床应用中面临问题作一综述。

1 烟囱腔内修复术发展现状

烟囱支架技术在一些临床中心最早应用于急症患者，且取得了较好疗效。研究者们主要关注点仍为术后Ⅰ型内漏发生率、支架通畅率及脑卒中发生率等。近年随着技术及器材发展，除了紧急手术，烟囱支架技术也更多地用于主动脉弓复杂病变择期手术治疗（表1）。

表1 胸主动脉烟囱腔内修复术近年研究结果

2 面临问题

根据患者主动脉解剖定制开窗支架或分支支架，可达到完全腔内修复、有效保证分支动脉血供目的，但定制时间至少需要4～6周，且操作复杂性可能会增加血栓发生概率，因此不适用于急症患者。复合手术包括不同类型弓上分支血管搭配策略，近端锚定区靠近主动脉瓣时手术复杂性和创伤性也相应增加。有研究报道烟囱支架技术有着满意的成功率（89%～98%）［18］。该技术不需要个体化定制支架移植物，采用现有腔内支架多样化组合，即能达到既良好隔绝主动脉病变区域又保留弓上分支动脉目标。然而也存在一些临床问题，如内漏、支架闭塞、脑血管意外、逆撕性A型夹层等。

2.1 内漏

烟囱技术面临的主要问题是主动脉支架和烟囱支架之间的缝隙形成ⅠA型内漏，其发生率为11%～18%［19-20］。刘家祎等［21］回顾分析胸主动脉覆膜支架结合左锁骨下动脉烟囱技术治疗15例支架近端锚定区不足的胸主动脉病变患者，结果烟囱支架均成功植入左锁骨下动脉，未发现Ⅰ型内漏。内漏发生的影响因素主要有：①弓部病变限制了锚定区长度，即使覆盖部分弓上分支，其延长的锚定区长度仍有限；②烟囱支架和主动脉支架之间的缝隙增加了内漏风险；③高龄患者主动脉钙化弹性差，影响支架与主动脉壁贴合，也会造成内漏发生。Lindblad等［22］研究报道316例患者364处主动脉弓上烟囱支架治疗，术后ⅠA型内漏发生率为0%～44%，内漏原因与烟囱支架尺寸及枚数有关，三烟囱技术相比双烟囱技术具有更高内漏风险。冯睿等［23］报道认为与单烟囱技术相比，双烟囱技术能同时保留左颈总动脉或无名干血流灌注，并为支架-人工血管复合体（SG）提供更长的近端锚定区，使SG内构型更加贴合主动脉弓形态，从而保证血管腔内隔绝术疗效，消除内漏。Bin等［12］认为无名干动脉因口径较大通常需用≥12 mm口径烟囱支架，会导致较高内漏发生率。一项meta分析也发现，无名干动脉术后内漏发生率高于左锁骨下动脉和左颈总动脉术后（37.5%对 0%、16.1%）［18］。

术前详细的影像学评估及测量、合理选择支架、充分拓展近端锚定区、支架精确定位等，均利于预防内漏发生。对内漏量少者可不予处理。Zhu等［7］报道术后随访期患者内漏可自行消失。对近端主体支架因未充分包裹烟囱支架形成较大缝隙者，可用对吻球囊同时扩张主动脉、分支动脉，以减小缝隙。主体支架放大率也可确定缝隙大小，甚至压闭烟囱支架。目前对放大率大小仍有争议，尚需大样本量作远期随访研究。此外，可通过瘤腔内预置导鞘，或假腔导管栓塞支架内间隙使内漏减少或消失。栓塞剂可选用弹簧圈、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）胶等。若内漏持续存在且瘤体继续增大，可予再次胸主动脉腔内修复术（TEVAR）或传统开放手术处理。

烟囱支架长度和与主动脉支架重叠长度对于减少缝隙产生，也起着重要作用。有研究观察到，随着锚定面积增加，支架间缝隙所致内漏较容易自行消失；缝隙内血流形成涡流，且血液流速缓慢，均有助于血栓化，使缝隙逐渐堵塞；缝隙越长，血流凝固概率越高［19］。 Lachat［24］研究认为，主动脉支架与烟囱支架间重叠区以2～3 cm较为合适。Gehringhoff等［1］认为烟囱支架与主体支架重叠区至少2 cm以上，既能满足目标分支动脉需要，也能避免缝隙内血流灌注。 Mangialardi等［19］在研究中采用 4～8 cm 重叠区，这一不同重叠区能适于主动脉弓部各型病变，同样适于潜望镜技术。目前对支架重叠长度尚无定论，本中心认为至少应重叠3 cm以上。除了上述临床应用技术外，一些可减少缝隙面积的新技术已在体外模型实验中得到肯定。

Niepoth等［25］在一项近肾动脉瘤模型体外实验中验证了EndoAnchors系统能减少烟囱技术中内漏发生。这是一种新型小的螺旋金属移植物，其尖端可发生＞90°弯曲，使其能较好地锚定于主动脉内壁，底端则固定在相对的主动脉主体支架上，使主动脉内壁与主体支架间结合更为紧密，进而减少主体支架与烟囱支架、烟囱支架与主动脉内壁间形成的间隙，降低Ⅰ型内漏发生。Niepoth等［26］在另一项体外实验中验证了内囊包裹假体（sac-sealing endoprosthesis）可降低内漏发生。该技术主体支架由聚氨基甲酸乙酯材料作为内囊包裹，主体支架和烟囱支架均植入后，球囊扩张状态下通过导管向内囊内注入配制的生物聚合物（主要成分为聚乙二醇丙烯酸，黏度与水相似，具生物稳定性）填充瘤体与主体支架、主体支架与烟囱支架之间间隙，可降低Ⅰ型内漏发生率。

2.2 支架闭塞

烟囱支架与主动脉移植物互相挤压，易导致支架疲劳，从而发生断裂、塌陷等。主动脉移植物受到的影响相对较小。中远期问题主要集中在烟囱支架狭窄闭塞上。目前关于烟囱支架远期通畅率尚无足够的大样本研究报道。周静文等［27］回顾分析35例Stanford B型胸主动脉夹层患者，主动脉夹层第1破口距左锁骨下动脉开口＜15 mm，术中均接受烟囱支架植入治疗，术后随访3～24个月35例左锁骨下动脉烟囱支架通畅率为100%。有学者报道植入1、2、3枚烟囱支架术后闭塞率分别为4.5%、10%、33%［28］。Wang 等［17］研究发现无名干动脉与左颈总动脉及左锁骨下动脉相比，应用烟囱技术时往往需较大口径支架，更易发生支架闭塞（3/22，13.6%）；Fluency支架口径＞11 mm时，闭塞发生率升高。少数烟囱支架即使发生闭塞，也极少引起明显脑缺血症状，这与其多为慢性闭塞和侧支血管代偿有关。一项VORTEC临床试验研究纳入100例接受烟囱支架（Viabahn支架因灵活性且有肝素涂层成为首选）植入患者，其中16例在4年随访期内通畅率为93%；术后仅发现5.8%分支血管内烟囱支架闭塞，主要原因为烟囱支架过短和粥样硬化靶血管口径＜5 mm，不同烟囱支架远期疗效仍需进一步随访［29］。

2.3 脑血管意外

主动脉弓部手术过程中有发生脑血管意外可能，主要与操作过程及技术有关。烟囱支架技术术后脑血管意外发生率为2.6%，复合手术后为7.6%，开放修复术后为6.2%［30］。相比于烟囱技术，其它技术术后脑卒中发生率相对较高。Preventza等［31］近期报道45例接受复合手术患者永久性脑卒中发生率为8.9%。另一多中心研究报道TEVAR术后（未采用烟囱技术）30 d 脑卒中发生率为 11%［32］。Mangialardi等［9］研究报道28例接受烟囱技术患者术后发生脑卒中3例，分析原因主要与主动脉弓部分支血管开口处操作及复合手术有关。

2.4 逆撕性A型夹层

主动脉弓部病变烟囱腔内修复术另一重要并发症是医源性逆撕性A型夹层，尤其是在B型主动脉夹层患者。移植物刺激主动脉管壁、管壁脆性、自然疾病进展以及结合球囊扩张、支架植入等操作，均可能引起逆撕性A型夹层。烟囱技术也可导致逆撕性A型夹层。Bosiers等［14］报道1例接受烟囱技术治疗的急性主动脉B型夹层患者术后发生Ⅱ型内漏，3.5个月后发生逆撕性A型夹层，遂转入外科行全主动脉弓置换术联合象鼻支架植入术。正如Higashigawa 等［33］报道所述，目前 meta 分析中对逆撕性A型夹层发生率尚无准确统计。烟囱技术引起逆撕性A型夹层可能更多地与支架和主动脉壁间相互作用有关。

3 结语

多数文献报道已肯定烟囱腔内修复术治疗主动脉弓病变的价值，但仍应认真细致地策划处理手术计划、术中操作、术后随访等各环节，同时综合考虑病变性质、形态及患者年龄、经济情况等，从而选择最适合修复方式。对部分主动脉弓病变，还可通过复合去分支、开窗等其它术式减少烟囱支架数目，获取更好的隔绝效果及分支通畅性。仍然需要较大样本、更长后续研究，评估烟囱腔内修复术耐用性和有效性。烟囱腔内修复术所用器材有待进一步改进，发展出一套更适合手术的主动脉移植物和烟囱支架，不断提高主动脉弓部病变治疗水平。