应用PDCA缩短生化检验实验室内周转时间

鱼丽娟，曹三成，吴守振，陈 葳

(1.陕西省西安市儿童医院检验科 710003；2.西安交通大学医学院第一附属医院检验科，西安 710061)

样本周转时间是指经历检验前、检验、检验后过程中两个点之间的时间[1]。《三级儿童医院评审标准实施细则(2011年版)》和《医学实验室质量和能力认可准则》(CNAS CL-02，2012)对检验报告的时效性都有明确的要求，规定检验结果的报告时间应满足临床需求[2]。原国家卫生和计划生育委员会于2017年7月颁布实施的卫生行业标准(WS/T 496-2017)《临床实验室质量指标》中明确指出，样本周转时间包括实验室内周转时间(TAT)和检验前周转时间两项质量指标[3]。TAT是指实验室从标本接收到报告发放之间的时间，是反映实验室服务效率的重要指标。PDCA循环又称戴明环，是1950年由美国质量管理专家戴明博士提出的，用于全面质量管理的一项管理工具[4]。本研究采用PDCA管理工具，通过制订计划、原因分析、制订措施、成效分析对西安市儿童医院检验科生化检验TAT持续改进，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 应用重庆中联实验室信息系统(LIS)收集西安市儿童医院实验室2017年1-10月生化检验标本(共70 607例)的TAT不合格率、TAT中位数、TAT第90百分位数等数据资料。其中2017年1-6月生化检验标本(共39 234例)的TAT数据资料用于回顾性分析，2017年7-10月的数据资料用于PDCA持续改进。

1.2方法

1.2.1TAT的目标值 依据《三级儿童医院评审标准实施细则(2011版)》结合本院实际情况，设立生化检验TAT的目标值：生化常规检测TAT≤24 h；生化急诊检测TAT≤2 h。

1.2.2TAT的监测指标 依据《三级儿童医院评审标准实施细则(2011版)》和《临床实验室质量指标》(WS/T 496-2017)设立TAT的监测指标。(1)TAT不合格率：TAT不合格率=实验室内周转时间不合格的标本室/总标本数(目标值≤10%)；(2)中位数、第90百分位数：实验室从标本接收到报告发送的时间中位数(min)和第90百分位数(min)。

1.3PDCA过程

1.3.1项目背景 回顾性分析2017年1-6月本科生化检验标本TAT不合格率，2017年1-6月生化检验TAT不合格率分别为33%、40%、29%、27%、18%、13%，均显示TAT不合格率超标。2017年4月12日开展的《临床科室对检验科满意度调查问卷》显示，本院临床科室对检验科总体工作质量满意率较高(满意率95%)，但对检验结果的时效性满意率低(满意率40%)。

1.3.2PDCA过程 (1)计划(P)，2017年7月4日，本科质量管理小组成员采用头脑风暴法，分析影响本科生化检验时效性的原因并制订P。2017年10月进行效果检查(C)和成效分析(A)。(2)原因分析，经质控小组成员9人进行头脑风暴分析后，汇总影响生化检验TAT的原因有：①生化仪老旧，运转速度慢(9*)； 信息系统支持不足(8*)；②实验室自动化程度差(7*)；③缺乏标本的自动传输设备(6*)；④工作流程有待改进(5*)；⑤未采用分离胶采血管(3*)；⑥与临床医师之间缺乏必要的沟通(2*)；⑦人员时效意识不足(1*)；⑧轮岗人员操作不熟练(1*)，*为频数。并依据此绘制鱼骨图和柏拉图，见图1、2。(3)制订措施(D)，依据工作计划，制订改进措施并与2017年8月起实施。依据具体的问题点，进行原因分析，并给出对策方案，共列出5条方案。依据可行性和及时性对方案进行评价，评价方式：优5分、可3分、差1分，共9人，满分90分。方案一：依据生化TAT临床抱怨最多的问题点，分析原因认为是由于生化仪老旧、运转速度慢。给出对策方案：购买生化流水线，该对策可行性得分45分，及时性得分36分，总分81分，入选。方案二：依据危急值和标本拒收耗时多的问题点，分析原因认为是由于信息系统支持功能不足。给出对策方案：信息系统升级改造，可行性得分36分，及时性得分18分，总分54分，未入选。方案三：依据检验前耗时多问题点，分析原因认为是未采用分离胶采血管。给出对策方案：使用分离胶采血管，可行性得分45分，及时性得分45分，总分90分，入选。方案四：依据日常工作查对多的问题点，分析原因认为是由于未采用无纸化检验。给出对策方案：推进检验无纸化，可行性得分27分，及时性得分27分，总分54分，未入选。方案五：临床对检验科临床沟通抱怨多的问题点，分析原因认为是由于临床沟通不足。给出对策方案：增强人员时效意识，对人员按照工作效率进行奖惩时效，可行性得分45分，及时性得分45分，总分90分，入选。共制订出3条对策：购买生化流水线、使用分离胶采血管、人员培训与奖惩。

图1 原因分析鱼骨图

图2 原因分析-柏拉图

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，改进前后TAT不合格率的比较采用χ2检验。数据处理后，TAT中位数和第90百分位数为非正态分布，改进前后TAT中位数和第90百分位数的比较采用非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1应用PDCA前后生化检验实验室内周转时间不合格率的变化 制订措施并实施后，观察生化检验实验室内周转时间的不合格率的改变，7、8、9、10月生化检验实验室内周转时间不合格率分别为40.00%、6.00%、1.70%、1.20%，见图3。比较常见生化检验项目肝功10项、肾功4项、心肌酶5项、电解质5项、应用PDCA前后生化TAT不合格率的变化差异有统计学意义(χ2=17.914，P<0.05) ，见表1。

图3 2017年应用PDCA前后生化TAT不合格率的变化

2.2应用PDCA前后生化检验实验室内周转时间中位数和第90百分位数的变化 制订措施并实施后，分别监测实施PDCA前后生化检验实验室内周转时间中位数和第90百分位数的变化。7、8、9、10月生化检验实验室内周转时间中位数分别为228、122、114、103 min，见图4。 7、8、9、10月生化检验实验室内周转时间第90百分位数分别为 320、212、176、166 min，见图5。 应用PDCA前后生化TAT中位数和第90百分位数的变化差异有统计学意义(比较中位数：U=17.914，P<0.05；比较第90百分位数：U=28.124，P<0.05) 。

表1 应用PDCA前后生化检验TAT不合格率的比较(%)

图4 应用PDCA前后生化TAT中位数的比较

图5 应用PDCA前后生化TAT第90百分位数的比较

3 讨 论

质量是指能够满足客户需求的产品或服务。实验室的检测质量包括技术层面的准确度、精密度，也包括服务层面的及时性。实验室开展项目的检测准确度、精密度和及时性是实验室管理者首先需要考虑的质量要素[5]。技术层面的检测准确度和精密度是实验室重点关注的内容，但服务层面的检测及时性经常被忽略。国内外的研究显示，临床医生需要高检测质量的报告，但另一方面临床医生愿意牺牲少量的检测质量而得到一份快速的报告[6]。床旁检测(POCT)产业的蓬勃发展正好印证了这种观点[7]。

国际标准化组织ISO 15189对周转时间的定义指出，周转时间是指经历检验前、检验和检验后两点之间的时间。临床和实验室对于TAT的定义存在很大的争议[8]。实验室对TAT的定义通常是指从“接收”到“报告”所经历的时间[9]。实验室一般认为临床医生开具检测申请、护士采集标本及标本的转运通常都不在实验室的可控范围内，所以从标本接收到出具检测报告的时间更为合理和可控。按照最新版的行业标准，《临床实验室质量指标》(WS/T496-2017)第1次将TAT明确分为实验室内的周转时间和检验前周转时间。依据我国现有国情，医嘱传递、标本采集和运输过程都不在实验室的掌控中，因此，这一分类将有利于实验室监测自身的TAT，进行同行间的横向比较和实验室自身的纵向比较并持续改进。在国际范围内，临床医生对检验检测的总体质量满意度高，但对TAT的满意度较差[10]。本院临床科室对检验科总体工作质量满意率较高(满意率95%)，但对检验结果的时效性满意率低(满意率40%)，与国际同行的情况相似。生化检验TAT是本院临床科室对检验科抱怨最多的服务内容，迫切需要进行监测并持续改进。

TAT的监测指标包括TAT不合格率、中位数和第90百分位数。不合格率和中位数的监测对本身TAT较好的实验室意义不大[11]。本研究中，回顾性分析本科生化检验TAT不合格率显著超标，因此选择了TAT不合格率、中位数和第90百分位数3个指标同时进行TAT的监测，标本量与TAT呈正相关[12]。本研究中，应用PDCA前后标本量稳中有升，说明TAT的改进是由于采取措施的效果体现，并非标本量减少引起的TAT缩短。

本文尝试使用PDCA管理工具对生化检验实验室内周转时间进行改进，通过计划、实施、检查和处理4个环节，循环对生化检验实验室内周转时间进行螺旋式的提高，提高实验室检测效率。本研究显著降低了TAT不合格率，缩短了生化检验TAT，但也存在一些局限性：(1)急诊检验对TAT有着更高的要求，本研究中认为TAT合格的范围：常规生化时限≤24h，急诊生化≤2h。并以此为依据计算TAT不合格率，但未对急诊生化的TAT进行专项改进。(2)未进行每日高危时间段的分析。(3)未进行高危项目的分析。将这些问题带入下一层的循环，进一步缩短TAT。实际工作中，不合格标本的拒收、复检、LIS系统故障、仪器故障、自动审核等都是影响TAT的重要因素[13]。临床实验室的TAT作为衡量实验室管理水平的重要因素，是影响临床实验室质量的重要指标[14]。本研究仅对生化检验的TAT进行了改进，后期将对其他专业的TAT应用PDCA管理工具进行改进。应用PDCA循环，一方面降低

实验室内周转时间不合格率，减小实验室内周转时间中位数和第90百分位数；另一方面，PDCA“周而复始持续质量改进”的理念，点燃了全员“追求卓越”的思维，从内心深处意识到质量改进没有最好，只有更好，并持续为此献智献行。本研究中，本研究重点监测生化检验实验室内周转时间在应用PDCA循环前后的变化，并取得了很好的效果。其他质量指标，如检验前周转时间、标本不合格率、血培养污染率等，也可以应用PDCA管理工具进行持续改进。