慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者机械通气撤机失败的可能性因素分析

翟文庆　刘强　张绍权　刘洪颜

【摘要】 目的：通过对慢性阻塞性肺疾病（AECOPD）撤机失败的患者实验室生化及其他相关性指标进行分析，探讨撤机失败因素，提高撤机成功率。方法：选择2007-2015年笔者所在医院重症监护病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行机械通气患者，选出撤机成功组与撤机失败组，对比撤机成功组患者与撤机组失败患者的相关指标进行分析。结果：撤机成功47例，撤机失败38例。撤机成功组呼吸浅快指数（OR=1.134）、血浆脑钠肽（OR=1.022）、降钙素原（OR=1.718）低于撤机失败组（P<0.05）。结论：呼吸浅快指数（RSB）、血浆脑钠肽（BNP）、降钙素原（PCT）这些因素对COPD机械通气患者撤机存在影响。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病； 撤机； 影响因素分析； 血浆脑钠肽； 呼吸浅快指数； 降钙素原

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）14-000-04

An Analysis of the Probable Factors that Lead to Failure Weaning in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ZHAI Wenqing，LIU Qiang，ZHANG Shaoquan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（14）：4-7

【Abstract】 Objective：To explore the factors that lead to failure weaning and improve the successful rate of weaning by analyzing the laboratory results and other related indices in acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） patients with failure weaning.Method：AECOPD patients with mechanical ventilation who were admitted to ICU in our hospital during 2007 to 2015 were involved.They were divided into success weaning group and failure weaning group，related indices were compared between the two groups and the data was analyzed.Result：There were 47 cases in success weaning group，while 38 cases in failure weaning group.The rapid shallow breathing index（RSB）（OR=1.134），the level of BNP（OR=1.022） and PCT（OR=1.718） were lower in success weaning group than that in failure weaning group（P<0.05）.Conclusion：RSB，BNP and PCT are the factors that impact on mechanical ventilation weaning in COPD patients，we shall correct the causes to increase the successful rate of weaning.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Weaning； Analysis of impact factors； Serum brain natriuretic peptide； Rapid shallow breathing index； Procalcitonin

First-authors address：Maternity and Child Health Care Hospital of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（AECOPD）機械通气撤机困难在临床上很常见，对其抢救患者是否成功很关键。撤机困难的原因多种多样，目前没有统一的指南进行指导如何撤机[1]。大量研究表明，35%～67%的患者存在撤机困难，其机械通气时间的59%用于撤机[2]。有临床研究发现，影响有创机械通气患者成功撤机拔管的因素很多，且尚未形成统一认识[3]。本研究采用回顾性的研究方法，分析了笔者所在医院85例COPD行机械通气患者的数据，目的在探讨COPD撤机失败的相关影响因素，提高撤机及抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007-2015年笔者所在医院重症监护病房诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期行机械通气患者85例，诊断标准按中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病指南（2007年修订版）的诊断标准[4]，平均年龄（64.8±6.0）岁，男60例，女25例，所有患者均行气管插管，行机械通气72 h以上。排除标准：（1）昏迷及意识不清患者；（2）合并有多种基础疾病患者；（3）不配合及自行拔管患者。

1.2 有创机械通气指征

（1）严重呼吸窘迫，呼吸频率超过40次/min或呼吸抑制，呼吸频率低于8次/min；（2）严重意识障碍；（3）血流动力学不稳定；（4）低氧血症：PaO2<50 mm Hg；PaO2/FiO2<200 mm Hg；（5）PaCO2持续升高伴重度酸中毒（pH≤7.20）；（6）无创呼吸机治疗无效[5]。

1.3 呼吸机撤机指征

（1）患者原发病和肺部感染症状得到控制；（2）患者神志清楚，医从性好，咳痰及自主呼吸有力；（3）电解质紊乱纠正（特别是低钾），低蛋白血症纠正；（4）动脉血气分析：PH正常，PaO2>60 mm Hg，PCO2<60 mm Hg或者较前下降10～20 mm Hg；（5）血流动力学稳定。

1.4 撤机方法

患者病情稳定，好转后开始对患者行自主呼吸试验， 自主呼吸试验具体为：行压力支持通气（PSV），PS 5～7 cm H2O，PEEP 3～5 cm H2O，试验时间为30 min，自主呼气试验通过的患者予以拔管撤机。拔管后改用无创呼吸机间断辅助呼吸，4～6次/d，无创呼吸机为S/T模式（PSV+PEEP），初始吸气压力为14～20 cm H2O，呼气压力EPAP 3～5 cm H2O，根据患者情况调整参数。

1.5 撤机成功或者失败的判定

撤机后患者无呼吸费力，急促症状，血流动力血稳定，血气分析较前无明显改变，无须再次上机为成功。48 h内，出现下列之一为撤机失败：（1）出现明显呼吸困难，呼吸费力，发绀，R>35次/min。（2）动脉血气pH<7.20，或者PCO2上升大于10～20 mm Hg，或PO2<60 mm Hg，或出现神智改变。（3）心率上升大于20次/min，或收缩压改变>20 mm Hg[5-6]。

1.6 资料收集方法

建Excel表格收集患者资料，内容包括：（1）患者一般数据：年龄、性别；（2）实验室数据：血浆脑钠肽（BNP）、降钙素原指标（PCT）、血清白带白（ALB）、血脂（TG）；（3）机械通气指标：呼吸浅快指数（RSB）；（4）计数指标：①血小板是否存在异常，将血小板小于100×109的患者纳入数据；②胃肠衰竭，将存在症状之一患者纳入数据（严重腹胀、胃出血、每日胃残留超过300 ml）。

1.7 统计学处理

使用SPSS 21.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验。对单因素分析有统计学意义的指标（P<0.05）进行多因素Logistic回归分析；Logistic回归分析后得出的多因素指标进行ROC曲线可信度区间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入撤机成功组47例，撤机失败组38例。一般资料比较：撤机成功组年龄（64.736±7.280）岁，撤机失败组年龄（65.263±4.973）岁，差异无统计学意义（P>0.05）。撤机成功男/女为34/13，撤机失败组性别男/女为26/12，两组性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 撤机失败的可能性因素分析

2.2.1 单因素分析 撤机成功组在BNP、呼吸浅快指数、PCT低于撤机失败组，血清白蛋白高于撤机失败组，撤机成功组胃肠衰竭发生率低于撤机失败组（P<0.05），见表1。

2.2.2 多因素分析 以撤机成功为因变量，BNP、呼吸浅快指数、血清白蛋白、PCT、胃肠衰竭为协变量行Logistic回归分析，BNP、呼吸浅快指数、PCT、胃肠衰竭有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2.3 ROC曲线分析 将BNP、呼吸浅快指数、PCT、胃肠衰竭进行ROC曲线分析，见图1、表3。根据以上曲线下面积结果判断：（1）胃肠衰竭指标对COPD撤机判断没有价值，曲线下面积（AUCROC）和0.5很接近，P=0.148>0.05；（2）其余3个指标对COPD撤机判断均有价值，按照曲线下面积（AUCROC）对COPD撤机判断价值排序：呼吸浅快指数>BNP>PCT。其他参数见表4。

3 讨论

慢性呼吸性肺疾病为常见的老年性疾病。其特征为进行性不完全可逆气流受限，并呈进行性发展。患者急性感染后可有低氧血症和高碳酸血症，二型呼衰，需要气管插管，上呼吸机支持治疗[7]。有创机械通气是AECOPD伴重度呼吸衰竭的有效治疗方法，但应用有创机械通气治疗应掌握严格适应证，待病因解除、自主呼吸恢复后应尽早撤机拔管，以避免病情反复及各种并发症的发生[8]。目前部分患者在呼吸机的撤离阶段出现撤机困难，而撤机失败和机械通氣时间延长被认为是预后不良的独立危险因素[9]。本研究回顾性分析85例因慢阻肺急性加重需要机械通气患者的临床资料，发现撤机失败有如下相关性因素。

3.1 降钙素原（PCT）

PCT是甲状腺C细胞分泌的糖蛋白，其合成与分泌与炎症因子密切相关，可作为COPD全身炎症状态的评价指标[11]。唐学义等[10]检测了55例AECOPD患者血清PCT水平，研究发现有细菌感染的急性加重期患者血清PCT水平显著升高，而无细菌感染的急性加重期患者血清PCT水平无显著性变化。由于80%的AECOPD是由感染引起，而细菌感染占50%以上，因此通过检测COPD患者血清PCT水平可以评估AECOPD合并细菌感染的状况，进而反映患者病情演变及严重程度[12-13]。在本研究中PCT通过了单因素，及多因素的检验，表明PCT为影响撤机成功的指标之一。在ROC曲线中分析中，曲线面积0.702，诊断价值高，灵敏度高，但特异性不算很高，应注意其他疾病及因素对PCT的影响，进行综合判断。

3.2 呼吸浅快指数（RSB）

呼吸浅快指数（RSB）最早由Yang等[14]于1991年提出，该指标反映了患者脱机时呼吸衰竭和脱机失败时的呼吸浅快现象。近年来，呼吸浅快指数作为一种比较有效的撤机指标受到广泛推崇，国内许多外学者认为其为撤机的最佳指标之一，对AECOPD患者的撤机指导也有较好的意义[15-16]。在本研究中呼吸浅快指数（RSB）通过了单因素，及多因素的检验，而且在ROC曲线中面积0.972诊断价值高，灵敏度及特异度均非常高，为判断COPD撤机的一个良好指标。近年来国内有研究对RSB撤机标准提出了不同的看法：何新飚等[17]建议适当提高RSBI参考值为≤120次/（min·L），可以提高撤机成功率；王春亭等[18]认为f/VT≤80次/（min·L）提示易于撤机，若80～105次/（min·L）需谨慎撤机，>105次/（min·L）则提示难于撤机。本研究中截断值为96.5，提示≤96次/（min·L）易于撤机，与国内其他学者得出结论近似。

3.3 B型脑钠肽（BNP）

是一种神经内分泌激素，对诊断心功能不全敏感性及特异性高[19]。COPD机械通气患者撤机及拔管困难有多种因素，正压通气撤离所诱发的心功能不全被认为是再插管的一个重要因素[20]。机械通气时，由于正压的作用，胸腔内压以及跨肺压增大，回心血量较自主呼吸时减少；当正压通气撤离后，胸内压下降，回心血量短时间内增加，右心前负荷、左心后负荷增加，在心功能不全时，此作用尤为明显，并致肺顺应性及换气能力下降而导致撤机失败[19]。所以，BNP有监测，指导COPD撤机的作用。本研究中Logistic回归结果也表明了BNP是撤机失败的影响因素之一。ROC曲线分析中，AUCROC值0.882，显示出良好的预测准确性。灵敏度66.0%，特异性95.7%，截断值176.5 pg/ml。从灵敏度特异度来看该值可靠性高。

3.4 白蛋白与胃肠衰竭

COPD机械通气患者多容易合并营养不良、低蛋白血症等并发症。有研究发现，气管插管7 d以上患者的血清白蛋白水平显著低于插管7 d以下的患者，推断机械通气时间的延长与较低的蛋白水平有关[21]。陈军喜等[22-23]研究认为低蛋白血症是COPD患者撤机失败的一个独立的危险因素。血清白蛋白在本研究中通过了单因素分析，但是Logistic回归分析中血清白蛋白未列为撤机危险因素。今后研究中需对血清白蛋白的不同数值与撤机关系进一步分析。患者胃肠衰竭时，易导致营养不良，严重腹胀可导致膈肌抬高，影响机械通气，胃肠衰竭通过了单因素及多因素分析，但是ROC曲线分析中其诊断价值不高，胃肠衰竭对COPD撤机影响仍需进一步研究分析。

综上所述，AECOPD撤机失败原因多种多样，有时为多种因素同时存在，应纠正病因，采用正确通气策略，提高撤机成功率。

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（收稿日期：2017-12-06）