邱晓堂教授治疗高尿酸血症临床经验

2018-09-26周弘征邱晓堂

中国医药导报 2018年18期

周弘征邱晓堂

[摘要] 邱晓堂教授在沿承中医“治未病”中“既病防变”思维的基础上，结合自己多年的临床经验，总结出高尿酸血症的中医病因病机，认为该病病机主要为湿浊内阻、壅滞血脉，治疗上以“除湿泄浊，理气通络，佐以清热”为治则，临床常以四妙散为基础方加味，创立化湿降浊汤，方中重用土茯苓、威灵仙二药，降尿酸效果显著，全方共奏湿浊去、血脉通、筋脉利之效。

[关键词] 高尿酸血症；四妙散；名医经验；邱晓堂

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0136-04

[Abstract] Along with “preventing disease from exacerbating” thought of “preventive treatment of disease”， and in combination with years of clinical experience of professor Qiu Xiaotang， he summarizes pathogen and pathology of TCM in hyperuricemia. He promotes that the pathogenesis of this disease is wet phlegm stagnating the blood. It should be treated by principles as “dispelling wet muddy， regulating qi， dredging collaterals， and clearing heat”. His modified prescriptions are usually based on Simiao Powder， and he founded Huashi Jiangzhuo Decoction， in which Rhizoma Smilacis Glabrae and Radix Clematidis are put in high dose， with significant hypouricemic effects. The whole prescription plays the roles of eliminating dampness， invigorating the circulation of blood and tendons.

[Key words] Hyperuricemia； Simiao Powder； Experience of famous doctor； Qiu Xiaotang

隨着经济的迅速发展，我国人民的生活方式和饮食习惯发生了巨大改变，逐渐形成以高嘌呤、高蛋白、高脂肪为主的饮食结构，伴随人们日常活动量的减少，高尿酸血症的发生率逐年上升[1-2]。高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L。尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，正常情况下血液中的尿酸以单盐形式存在，微溶于水，但当其浓度持续超过生理饱和度后，可溶性尿酸盐即析出形成结晶，引起痛风发作。高尿酸血症不仅是痛风的发病基础，更是心血管疾病、脑卒中、慢性肾脏疾病、代谢性疾病等疾病的独立危险因素[3-6]。在高尿酸血症状态下引起机体的氧化应激、炎症等反应，则是高尿酸血症引起胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱紊乱的作用基础[7]。目前中药治疗高尿酸血症取得了一定的疗效，具有降尿酸、抗炎、镇痛、消肿等多重作用[8]。邱晓堂，广州中医药大学附属海南省中医院内分泌科主任医师，海南省优秀专家，广州中医药大学硕士研究生导师，全国优秀中医临床人才，临床工作近三十年，擅长中西医结合治疗内分泌代谢性疾病如糖尿病及其并发症、痛风等。邱教授在临床中治疗高尿酸血症常以四妙散加味，疗效甚好。笔者有幸跟师学习，收益良多，现将邱教授治疗高尿酸血症临床经验介绍如下：

1 病因病机

高尿酸血症临床无明显症状，仅表现为血尿酸的增高，因此传统中医药古籍中对此并无明确记载。王新陆教授在《脑血辨证》一书中提出“血浊”的概念，并对此做了进一步的阐释及相关临床、实验室研究，明确血浊为血液受体内外各种致病因素影响，使其失去了原有的清纯状态，影响了血液的生理功能，并扰乱脏腑气机的病理现象，血液流变学异常、血液中滞留有害代谢产物以及循行障碍等皆可称之为血浊[9]。而尿酸为嘌呤代谢的产物，各种原因引起尿酸的生成过多与排泄减少，导致血液中的尿酸不断累积，从而出现高尿酸血症，即血液的物质成分发生改变。因此，高尿酸血症可归于“血浊”的范畴。“血浊”二字，首见于《灵枢·逆顺肥瘦》，曰：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”当尿酸盐沉积在关节囊、滑囊等组织中，从而引起病损及炎性反应，进一步形成痛风性关节炎，表现为关节周围组织明显的红肿热痛，因此也可以将其归为“痹症”“白虎历节”“痛风”等病的范畴。《素问·痹论》对痹症有这样的描述“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，提出风寒湿三种邪气同时侵犯机体，致病邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅涩、气血运行不畅，表现为肢体筋脉拘急疼痛麻木。张仲景在《金匮要略》中首次采用“历节”病名，阐述“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”，并提出其主方，“诸肢节疼痛，身体旭羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。《太平圣惠方》则曰：“夫白虎风病者，是风寒暑湿之毒，因虚所起，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，畜于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼静而夜发，即彻骨髓酸疼，其痛如虎之啮，故名曰白虎风病也。”《丹溪心法·痛风》云：“痛风者，四肢百节走痛是也，遍深身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状。”并对其病因作出相应的描述为：“彼痛风也，大率因血受热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血汗法凝湿，所以夜则痛甚，行于阴也。”其中强调了痰浊与瘀血阻滞气机的重要性。

邱教授认为，高尿酸血症期，相当于痛风性关节炎发作缓解期，可称之为无症状期。现代医学检查表现为血尿酸常高居不下，亦有部分患者因急性痛风性关节炎反复发作，给予降尿酸中西药物治疗，在某阶段生化检查血尿酸可为正常。对于此类患者，治疗目的在于近期可预防痛风性关节炎的发作，远期可减少心血管疾病、痛风结石、痛风性肾病等病的发生。但常因部分患者缓解期无任何症状，给中医辨证论治带来无证可辨的尴尬。邱教授根据自己对高尿酸血症患者的长期临床观察研究，并结合自己多年的临床经验提出：血尿酸作为体内物质，其值正常，为人体生理正常所需，当其值超过正常范围，则属于中医“病”的范畴。从中医辨证的角度看，凡物质过盛积蓄，即为实证，故高尿酸血症可辨为邪实之证。体内物质，适度则为正、为常，多余则为实、为邪浊。对于过多的血尿酸，是可定性为浊邪，为痛风急性期阶段的“余邪未清，内伏于体内”的基础，因此高尿酸血症为浊邪实邪稽留所致。同时，邱教授观察此类亚健康人群常懒动喜卧、不愿锻练，平素嗜食肥甘厚味，导致形体肥胖，尤以腰部明显，为《素问·奇病论》“此人必数食肥甘而多肥者”，中医体质可辨证为痰湿体质。此类人群相当于西医亚健康人群，亦是中医“不治已病治未病”的对象。其次，舌体的观察常有助于辨证，邱教授临床观察此类人群舌体多为胖大舌，边有齿印，舌质淡红，苔腻，该舌象亦提示湿浊内阻，故邱教授认为其病性为湿浊内阻、壅滞血脉。

高尿酸血症湿浊内阻的成因，主要包括两个方面：其一為地理因素，海南为我国最南端，地处热带北缘，属热带季风气候，长夏无冬，气候湿热，湿度较大，同时因四面环海，为久居湿地的环境，此为湿浊形成之外因。其次，海南省海产资源极为丰富，形成当地居民以海产品为主的膳食结构，即长期的高嘌呤饮食。尽管从总量来说，饮食尚在合理范围，但长期进食含某种成分较高的食物，已属“饮食不节”之范畴，久则脾失健运、湿浊内阻、酿生湿热，影响血液运行，病程进展则湿浊痹滞筋脉，发而为病，此为湿浊形成之内因。天人相应，同气相求，形成了大部分海南地区高尿酸血症亚健康人群湿浊内阻的体质。对于此类亚健康人群，若不积极干预治疗，后天饮食不节，过食肥甘厚腻、酒热海鲜等发物，损伤脾胃，进一步发展为脾失健运、升清降浊无权，则湿浊排泄障碍，湿浊内生，久则致瘀；同时病程日久，久病及肾，肾失气化，分清泌浊失司，精郁为毒，水郁必浊，浊毒结聚。病程进展，湿浊瘀毒等病理产物内壅，日久化热蓄于脏腑而成积热瘀毒体质，若遇诱因引动，则湿浊瘀毒积热流注关节肢体经络，痹阻经络关节，不通则痛，故见关节肌肉红肿热痛、拒按、屈伸不利等症状，导致急性痛风性关节炎发作。同时，湿热内阻，流注下焦，煎熬尿液，成为结石，或痰热瘀互相胶结于络脉，则形成肾络微型癥瘕。综上，湿浊内阻为发病的病理机要。《证治准绳·痛风》认为：“痛风因风湿客于肾经，血脉瘀滞所致。”

2 辨证论治

《黄帝内经》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”邱教授根据临床高尿酸血症的病因病机，沿承中医“治未病”中“既病防变”的思维，治疗以“除湿泄浊，理气通络，佐以清热”为原则，组方以四妙散加味，创立化湿降浊汤：土茯苓30 g、萆薢20 g、苍术15 g、黄柏15 g、薏苡仁30 g、威灵仙30 g、木瓜20 g、当归15 g、丹参15 g、鸡血藤20 g。四妙散出自清代张秉成的《成方便读》，由二妙散（苍术、黄柏）加味而来。方中黄柏苦寒清热燥湿，苍术苦辛温燥，燥湿健脾，薏苡仁淡渗利湿，利痹为佐，牛膝活血引药下行为使药，共奏祛湿泄浊、舒筋利痹之功。现代中药药理及临床研究表明[10-12]，四妙散降低尿酸血水平疗效确切。在此基础上，加用土茯苓、威灵仙，土茯苓甘淡性平，泄浊解毒；威灵仙辛散宣导，走而不守，宣通十二经络，“积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之”，邱教授临床用药，尊前贤之经验[13-14]，此二药用量较大，常在30 g以上，具有明显的降尿酸作用[15-18]。佐以当归、丹参、鸡血藤者，亦是从中医的整体观念出发。湿浊内阻，常影响气的升降出入、血液的正常运行，致经络筋脉郁滞，故在化湿泄浊前提下，常配合活血通络利滞之品，共达湿浊去、血脉通、筋脉利之效。因高尿酸血症为慢性代谢性疾病，疗效减慢，且易反复，故服中药前应与患者沟通，嘱其坚持服药1～3个月，且血尿酸降至正常后，不能立即停药，嘱其每2天1剂，坚持1个月余，再改为每3天1付，以巩固疗效。

高尿酸血症的患病率与发病率呈显著增长并有年轻化趋势，并且与患者的生活方式、饮食习惯等密切相关[19-20]，因此在服中药期间及平素的生活调养过程中，结合现代食物成分研究，嘱患者低嘌呤饮食，养成健康的饮食习惯，多饮水，加强锻炼，适度活动，则是邱教授临床治疗期间经常向患者讲解的内容，且反复强调，以取得亊半功倍且长久之效。

3 验案举隅

陈某，男，48岁，2017年3月10日初诊。主诉：发现血尿酸升高5年。患者5年前无明显诱因出现左足趾关节红肿疼痛，住院治疗，查血尿酸617 μmol/L，诊断为痛风性关节炎急性发作，予秋水仙碱、依托考西片口服后症状缓解，平素间断口服苯溴马隆、别嘌呤醇等药物，服药监测血尿酸可下降至500 μmol/L左右，但停药后常反复，持续5年。近2年来每当饮酒或食海鲜及喝浓汤均可诱发痛风性关节炎发作，有时每月发作1～2次，严重影响患者生活及工作，3月10日体检测血尿酸617 μmol/L，血脂：胆固醇6.4 mmol/L、低密度脂蛋白2.7 mmol/L，血常规、尿常规、肝功能正常。平素稍感全身困倦懒动，会阴部潮湿，双下肢踝关节及足趾常有不适感，但未发作疼痛，舌质淡红，舌体胖大，苔薄黄腻，脉弦。查体：血压130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70次/min。中医辨证为湿浊内阻，壅滞血脉。治以祛湿泄浊，舒筋通络，佐以清热。方药如下：土茯苓30 g、萆薢15 g、黄柏20 g、苍术20 g、薏苡仁30 g、威灵仙40 g、当归15 g、丹参15 g、地龙20 g、鸡血藤20 g、大血藤20 g、甘草5 g。水煎服，每日1剂，分2次服，每次200 mL。2017年3月25日复诊：患者服中药半月，自觉精神明显改善，全身困倦乏力、双下肢踝关节及足趾不适感减轻，走路轻松，但会阴部仍感潮湿，纳可，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦。守上方加车前子20 g、赤芍15 g。2017年4月10日复诊：患者服中药30剂，自述感觉全身轻松，无明显不适感觉，舌体仍胖大，边有齿印，舌淡白，苔薄白，查血脂：胆固醇5.11 mmol/L、低密度脂蛋白1.04 mmol/L；肾功能：尿酸406 μmol/L；血常规、尿常规、肝功能正常。患者基本守方治疗3个月，再次复查血尿酸315 μmol/L，后给予每2日1剂，口服1个月后停药，并坚持生活方式干预，每3个月复查血尿酸，均维持在300 μmol/L左右。

本例患者以痛风反复发作来就诊，结合患者症状、舌脉，辨证为湿浊内阻，壅滞血脉，属本虚标实，当以先祛邪、后扶正。故以除湿泄浊、理气通络为主，佐以清热，后期以健脾益肾，标本同治，故使病情得以稳定。

4 小结

综上所述，辨证思维及经典案例体现了邱晓堂教授在沿承中医“治未病”中“既病防变”思维的基础上，辨病与辨证相结合治疗高尿酸血症的中心思想。高尿酸血症是痛风的病前状态，又是心脑血管等疾病的独立危险因素，因此在治疗当中应针对其病因病机，以除湿泄浊、理气通络为治则，佐以清热，并根据现代药理研究成果重用土茯苓、威灵仙二药，以达湿浊去、血脉通、筋脉利之效。

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