关注学科前沿，引领亚太血管医学发展

刘志学

5月25日至27日，由中国微循环学会、亚太血管学术联盟（APA）和澳门医学科技研究协会联合主办的“2018中国微循环亚太血管联盟大会（APA）暨澳门医学科技研究协会2018国际学术年会”在澳门隆重举行。亚太血管学术联盟（APA）理事长、中国微循环学会周围血管疾病专业委员会主任委员、北京协和医院血管外科的郑月宏教授出任大会主席。

据了解，在“共建亚太血管医学平台，推动亚太地区血管医学发展”宗旨的指导下，此次会议集合了来自中国内地和中国香港特区、澳门特区，以及欧美、日本、新加坡、马来西亚等国家和地区血管医学领域的著名专家和学者莅临大会。本次会议针对血管疾病的基础研究、临床诊治、手术和介入诊疗设立了专题论坛，以促进血管医学前沿成果交流共享。莅会的专家学者结合微循环学、转化医学、精准医学等前沿学科、交叉学科展开了精彩的交流和研讨，推动了血管医学跨学科学术研究。这次学术盛会落幕不久，本刊记者就血管外科领域的诸多热点话题，独家专访了郑月宏教授。

中国专家就糖尿病足创面的修复治疗达成共识

记者在采访时获悉，由郑月宏教授等专家参与制定的《糖尿病足创面修复治疗专家共识》刚刚发布。因此，采访一开始，郑月宏教授首先系统地对记者解读了这份集合了我国30多位专家学者共同观点的专家共识。

郑月宏教授首先介绍说，糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，其常见临床表现为慢性溃疡，导致最严重的结局是截肢（趾）甚至死亡。据统计，糖尿病患者一生中发生足部溃疡的风险达25%，其中有14%～24%的足溃疡患者需要截肢。在许多国家，糖尿病足是截肢的首位原因，全球每20秒就有1个人因糖尿病足截肢。因此，进一步规范糖尿病足创面的修复治疗，已经成了一个必须解决的问题。

缘于此，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组组长刘丽教授和北京协和医院的陈宇教授、郑月宏教授等国内近30家医疗机构的30多位行内专家学者，发起了《糖尿病足创面修复治疗专家共识》的制定工作，并于今年5月完成，已经刊发在中华糖尿病杂志。

郑月宏教授说：糖尿病足大致分三种类型：神经型、缺血型、混合型。我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型较为少见。对糖尿病足溃疡规范的评估和清创有利于促进创面愈合，降低截肢率。

他表示，这部《专家共识》分别针对糖尿病足的评估、糖尿病足创面的处理、糖尿病足创面的修复、糖尿病足截肢指征及避免原则这四大部分做了规范性阐述，以供各医院应依据患者情况及自身条件合理选择。同时该共识还认为，目前应用于临床并制成创面生物制剂的细胞因子有成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、内皮生长因子、血小板源生长因子、转化生长因子等，但具体哪种生长因子促进糖尿病足溃疡愈合效果最好，目前尚无定论，尚需要进一步的研究来证实。细胞因子治疗糖尿病足溃疡的疗效尚存在争议，还有待进一步研究及探讨。

该共识认为：糖尿病足的发病机制复杂，但缺血、神经病变和感染是导致组织坏死和溃疡形成的3个主要因素。治疗原则强调采取综合治疗措施，包括全身支持治疗、改善患肢血运、控制血糖、抗炎以及及时有效的清创和多种创面修复方法治疗。糖尿病足创面的愈合是一种复杂的过程，本共识仍然存在某些不足之处，需要时间以及实践的检验，需要进一步深入的研究提供充分的证据。

郑月宏教授还坦率地说：“这个共识只是作为广大医护人员的参考工具，希望能为大家的工作带来便利以及帮助，也希望大家提供意见和建议，促进我国糖尿病足创面管理的规范化。”

糖尿病足的精准治疗距临床应用尚有距离

在采访中，郑月宏教授还向记者介绍了糖尿病足精准治疗当前的发展情况。他说：“对于糖尿病足，尽管目前我们采用了抗感染、改善微循环、营养神经、高压氧及局部清创等多学科综合治疗，使其治疗效果有所改善，但仍有极多数患者由于坏疽得不到有效控制而截肢，极大降低患者的生存质量。因此，我们迫切需要新的治疗策略以提高糖尿病足的疗效。在此情况下，糖尿病足精准医学研究已经取得了诸多进展。”

关于精准医学的内涵，郑月宏教授解释说，精准医学的概念是由美国国家科学研究委员会于2011年首次提出的，是通过整合每个个体的分子信息和临床数据，为更精确的疾病分子分类提供支撑，以提高疾病诊断与治疗的效益，最终实现对特定患者的特种疾病的个体化治疗。具体为利用基因组、转录组、蛋白组、代谢组等组学技术和生物医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚型分类，最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准诊疗，提高疾病诊治与预防效益。Collins 等指出，“精准医学”并不是新概念，如输血匹配血型、基于分子标记物进行的肿瘤分子靶向治疗实际均是“精准医学”的体现。基因组测序技术的快速革新、生物医学分析技术的进步以及大数据分析工具的出现使其应用成为可能，且日益重要。2015年，美国宣布启动精准医疗计划，这标志着精准医学已被提升到了国家战略的层次。

谈及目前糖尿病足的诊治模式，郑月宏教授介绍说：“目前糖尿病足的治疗模式分为三种，一是糖尿病足的全身治疗，包括血糖、血脂等代谢控制、扩血管、活血化瘀，如存在感染，还包括抗生素的应用；二是糖尿病足的局部治疗；三是糖尿病足外科治疗。当前糖尿病足的诊治主要基于临床表现及辅助检查，但一些临床表现及检查相同的疾病，经过相同临床治疗的效果并不相同，提示现有糖尿病足疾病诊疗远未达到个体化水平。所以，糖尿病足精准医学应当深入研究个体差异对糖尿病足疾病发生、发展的影响，从而实现个体化的疾病精准预防与精准诊治。”

郑月宏教授认为：“糖尿病足的精准治疗目前尚处于基础实验阶段，个别领域如基因治疗目前虽已取得重大突破，但距临床应用还有相当的距离。目前基因组学的蓬勃发展使糖尿病基因治疗找到新的出路，相信通过对胰岛素基因的调控及基因的转染手段两大重要问题的解决，基因治疗糖尿病一定会有光明的明天。美国提出的‘精准医学计划是顺应时代和科技发展需求的、具有整体思维的新型医学研究计划，是在以往所说的个性化医疗理念基础上，将所有个性化医疗的研究技术与方法、研究资源系统整合，统一布局，建立起整个美国医学界的‘精准医学大计划。中國精准医学计划的实施在借鉴美国精准计划的基础上，还应该注意解决中国特色重大疾病的防控问题， 基础医学研究紧密结合临床需求，建立基于大数据库的科研环境，还要重视开展大规模人群队列的研究。精准医学模式的提出集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系，体现了现代医学理念‘简单到复杂，复杂到精准的发展趋势，也代表了临床实践发展的方向。与传统糖尿病足诊治模式相比，糖尿病足精准医学旨在把人们对糖尿病足病机制的认识与生物大数据和信息科学整合交叉，并进行精确的分类，为疾病患者提供更具针对性和有效性的防疗措施，既有生物大数据的整合性，也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测的先进性。我们有理由相信，糖尿病足精准医学将带来一场新的医疗革命，并将深刻影响未来的医疗模式！”

基因治疗或许能从根本上突破ASO

另据记者了解，下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

谈及这一医学领域，郑月宏教授首先表示，关于ASO，泛大西洋协作组织共识（TASC）2007年发布的指南TASCⅡ中首先强调了控制危险因素、增加运动康复以及口服抗血小板药物等保守治疗下肢ASO的重要性。保守治疗如效果不佳，则可考虑在保守治疗同时重建下肢血运，其中TASC A型病变推荐腔内重建，TASC D 型病变推荐手术重建，TASC B、C型病变则需根据患者的健康状况、意愿、当地血管外科团队的技术特点灵活选择。随著腔内技术持续不断的革新，腔内治疗的技术成功率和临床效果均有提高。即使TASC D型病变，首先考虑腔内治疗的比例亦在升高。

郑月宏教授强调，当前，随着科学技术的发展，腔内治疗的新设备层出不穷，如：激光辅助血管成形、冰冻辅助血管成形、药物涂层球囊支架、专门设计的低侧压支架、生物可吸收支架、腔内斑块旋切设备、腔内内膜剥脱设备等。由于新设备的引入，腔内治疗的适用范围越来越广，为下肢ASO治疗的远期通畅率提高带来了希望。但从现有临床数据看，较之已相对成熟、廉价的腔内技术，这些新技术新产品还没有展现出明显的优势。

对于长段病变的腔内治疗，Supera支架也许是一种可行的解决方案。Supera支架是镍钛合金编织支架，具有较好的支撑力和顺应性。目前关于Supera支架的中期报告提示其对于长段病变的治疗通畅率较高。斑块旋切也是近年从冠状动脉发展到下肢动脉的新技术，不管是激光、定向或是轨道旋切设备，远端动脉栓塞和再狭窄的问题仍亟需更好的解决方案。药物涂层球囊和支架理论上应该比裸球囊和支架具有更好的临床效果。据报道紫杉醇（paclitaxel）涂层球囊的临床效果则明显优于裸球囊。大型国际性前瞻性多中心随机临床试验发布的结果显示，药物涂层球囊的通畅率和保肢率明显优于裸球囊。相应的关于药物涂层球囊治疗股腘动脉 ASO的 Lutonix紫杉醇涂层球囊预防股腘动脉再狭窄（LEVANT）2研究也将要发布，结果值得期待。药物洗脱支架在冠脉的成功应用促使膝下动脉药物洗脱支架的出现。随机临床试验的结果显示药物洗脱支架在通畅率、再干预率、保肢率等方面明显优于裸支架和裸球囊，为药物洗脱支架在膝下动脉的应用提供了高质量的循证医学证据。目前关于药物洗脱球囊在膝下动脉应用的临床数据十分有限，药物洗脱球囊或许对于膝下的长段病变有优势，有待高质量的循证医学证据支持。

下肢动脉ASO仅为全身动脉硬化的外周血管表现，心脑血管不良事件在很大程度上影响着下肢动脉ASO患者的预后。因此，充分评估患者健康状况和预期生存时间，制订个性化治疗方案，尽可能地减轻治疗对心脑血管的影响，在不影响总体生存率的同时提高保肢率和通畅率，是血管外科医师应遵循的原则。随着腔内治疗技术的革新和高质量随机临床试验结果的发布，相信首选腔内治疗是大势所趋。但是，对于相对健康、年轻的患者，开放手术目前仍占有优势，尤其是在主髂动脉病变的治疗上。腔内技术的不断发展固然值得高兴，但这不应是ASO治疗的终点，对于ASO的基础研究还应受到充分重视。

郑月宏教授认为：“随着人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步、大数据分析工具的出现，精准医疗时代已经到来，下肢动脉ASO患者群体的基因组序列大数据的获取、以及数据库的建立已有可能实现。基因治疗已不遥远，这或许是从根本上突破ASO的途径。”

搭建平台，推动亚太地区血管医学发展

谈及刚刚闭幕的2018中国微循环亚太血管联盟大会（APA）暨澳门医学科技研究协会2018国际学术年会，郑月宏教授首先介绍说，亚太血管学术联盟（APA） 自成立以来，在“共建亚太血管医学平台，推动亚太地区血管医学发展”宗旨的指导下，已成功举办了三届亚太血管学术联盟学术会议；与此同时，在中国微循环学会以及亚太血管医学界朋友的大力支持下，APA 的学术地位和社会声誉日益壮大。“为了始终不渝地履行促进地区学术交流、加强学科沟通合作的职责，5 月25日至27 日，我们又在澳门举行了亚太血管学术联盟（APA） 大会暨澳门医学科技研究协会2018 国际学术年会，并在深圳市开设了亚太血管外科学术联盟深港澳分会场。”

郑月宏教授进一步介绍道：“本次大会是由中国微循环学会、亚太血管学术联盟（APA）和澳门医学科技研究协会联合主办的，并由北京大学医学部主任詹启敏院士担任大会名誉主席，亚太血管学术联盟主席蔡念教授和我，共同担任大会主席，澳门医学科技研究协会谭文成理事长担任执行主席。来自亚、欧、美等多个国家和地区的血管医学领域的著名专家和学者750人莅临大会，针对糖尿病足、颈部血管疾病、下肢动脉疾病、胸动脉疾病、腹主动脉疾病、临床护理等热点话题展开专题讨论，从全方位、以新视角呈现了血管医学新理论和新技术，为周围血管疾病领域的研究发展奠定了新的基石。”

郑月宏教授最后表示，未来，亚太血管学术联盟（APA）仍将锲而不舍地本着“聚焦血管，相互交流，立足亚太，联动全球”的宗旨，全力搭建多学科、多地域交流平台，共同促进亚太地区血管医学的繁荣发展！

专家简介

郑月宏，北京协和医院教授，血管外科主任医师，博士生导师。现任中国微循环学会常务理事，亚太血管学术联盟（APA）理事长，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会主任委员，世界卫生组织（WHO）外科急症和委员会项目委员，中华医学会组织工程分会血管外科委员，中国病理生理学会血管医学分会委员，欧美同学会员等。兼任国内多家医学院客座教授、名誉主任和澳门卫生局外科顾问。主编血管疾病专著7部，在核心期刊发表论著等100余篇，发表SCI文章30余篇。目前主持国自然面上项目2项，获部级科技进步奖2项。近年来创新和改进手术方式多种，多次获得北京协和医院医疗成果奖，培养博士生、硕士生10余名；牵头开展血管慢病的基层推广和专家共识总结，积极推动亚学科学术发展和周围血管疾病学会的公益活动。