保留内植入物深部感染创面综合治疗64例临床研究*

侯宏义,谢松涛,何 亭,刘 洋,胡大海,徐志刚

空军军医大学西京医院烧伤与皮肤外科(西安710032)

主题词 感染 外科, 整形 @内植入物 外科皮瓣

深部内植入物包括骨折固定、关节置换、胸、腹部大血管置换、心脏起搏器植入等。进行体内内植入物虽为无菌手术，而临床上内植入物术后感染，并不少见，相关报道其感染发生率一般在0.25% ～ 2.0% 之间[1]。伴有内植入物的深部感染后伤口裂开组织坏死，易形成创面，不仅使伤口处理棘手，而且进一步导致肢体运动功能损害，甚至全身感染、大出血、重要脏器功能损害等，危及生命。2010年1月至20l7年10月，对64例伴有内植入物的深部感染创面，包括经过积极创面准备，多次清创，封闭负压吸引，组织瓣移植覆盖，负压滴注灌洗，及抗感染等一些列综合治疗，取得良好效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组64 例深部感染患者中，男41 例，女23例，年龄23 ～ 69 岁，平均41.5 岁。脊柱骨折术后内固定物外露15 例，下肢膝关节周围骨折术后内固定外露21例，关节置换术后假体外露4例，心脏起搏器植入后16例，胸腔主动脉弓置换后3例，腰腹部髂血管覆膜支架术后5例。创面行成时间内植入术后2周至6个月。64例全部多次取样创面分泌物细菌培养，52例阳性，包括表皮葡萄球菌(7例)，金黄色葡萄球菌(15例，其中MRSA 12例)，大肠埃希菌(11例)，铜绿假单胞菌(7例)，粪肠球菌(1例)，肺炎克雷白菌(4例)，鲍曼不动杆菌(5例)、棒状杆菌(1例)，普通变形杆菌(1例)等。本组患者均为创面内植入物外露直观可见。

2 治疗方法

2.1 术前准备：术前根据各创面不同情况每日行床旁换药1～2 次，并取创面分泌物送细菌培养+药敏。依据经验静脉滴注抗菌素，后根据分泌物培养结果调整。

2.2 手术方法：手术分两个阶段。第一阶段：创面准备。术中沿边缘0.5 cm，切除创面炎性组织，尽可能去除坏死组织，手术过程中反复多次3%过氧化氢、生理盐水冲洗创面，置创伤负压引流管(VSD)，贴膜封闭，术后持续负压吸引，压力0.2～0.4mPa。7 d后再次手术清创，更换创伤负压引流管，直至创面内肉眼观无坏死组织，肉芽组织颗粒细密，颜色红润，无炎性水肿，内植入物和创基较紧密结合。第二阶段：创面覆盖封闭。根据创面情况，采用各种组织瓣移植修复创面，对于内植物周围死腔用组织瓣填塞。术中皮瓣下常规放置负压流管，术后行负压灌洗治疗。第一阶段每次清创手术均采集创面组织，组织瓣移植后采集灌洗液行细菌培养。

2.3 术后处理：术后继续静脉应用敏感抗生素，严密观察组织瓣血运情况,持续组织瓣下负压灌洗引流，灌洗液为抗菌素溶液，常规为硫酸庆大霉素24万单位+生理盐水500 ml及复方甲硝唑溶液交替，根据细菌培养，表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性球菌灌洗液用莫匹罗星15 g+生理盐水500 ml,大肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌用复方多粘菌素B软膏20 g+生理盐水500 ml。灌洗结束的指标是：灌洗引流液清亮，并连续3次细菌培养阴性，即可拔除引流管。抗菌素依据全身情况结合创面体征及化验指标停用。创面术后7 ～10 d 拆除缝线。

结 果

1 手术情况及住院期间并发症 64例患者，入院后术前准备时间2～5 d，第一步创面准备手术14～35 d，行2～5次清创及VSD负压吸引治疗，第二步手术组织瓣移植修复创面，按组织量分类包括9 例皮肤组织瓣，31例肌皮瓣，17例肌肉组织瓣，7例筋膜组织瓣。按皮瓣类型分类包括13例局部瓣和51例远位瓣(其中带血管蒂岛状瓣9，游离瓣42例)，术后持续组织瓣下灌洗时间9～27 d。62例组织瓣全部成活，1例局部皮瓣和1例游离肌皮瓣远端部分坏死，经再次手术处理伤口愈合，3例皮瓣下感染，伤口裂开或形成窦道，再次手术清创，经皮瓣下灌洗后感染控制，痊愈出院。

2 近期随访结果 64例随访3 ～ 6 个月，平均3.9个月，感染创面全部愈合，内植入物保留良好。25受区外形稍臃肿，患者可以接受，所有患者组织瓣供区运动功能无明显障碍。1例42 岁男性患者，腰椎爆裂骨折术后内固定物外露4周余。查体:腰部正中手术切口裂开，伤口下形成空腔，可见内植入外露，有浆液性渗出，细菌培养为金黄色葡萄球菌(图1A)。清创保留内植入物，负压吸引创面肉芽组织新鲜(图1B)，清创是取出创面内游离植骨(图1C)。 创面局部设计皮肤组织瓣(图1D)。掀起皮肤组织瓣。皮瓣底部形成筋膜组织瓣，并包绕外露内植入物，消灭死腔(图1E、1F、1G)。皮瓣下放置灌洗引流管冲洗(图1H)。术后1月，创面愈合良好，无再次溃破(图1I)。1例57 岁男性患者，右侧胫骨上端波及平台粉碎性骨折4周，术后多次清创手术，入院时见：右小腿上段手术切口裂开，形成约12×6创面，部分骨质缺损形成空腔，可见内植入外露，细菌培养为铜绿假单胞菌(图2A)。清创保留内植入物，负压吸引创面肉芽组织新鲜(图2B)。 创面远位设计背阔肌皮肤组织瓣，应用肌皮瓣的肌肉组织填塞死腔(图2C、2D)。皮瓣下放置灌洗引流管冲洗2周后拔管(图2E)。术后3月随访，创面愈合良好，无异常(图2F)。

图1 42岁患男腰椎爆裂骨析术后内固定外露 创面综合治疗

图2 57岁患男右侧胫骨上端波及平台粉碎 性骨折创面综合治疗

讨 论

伴有内植入物的深部感染创面，多由于手术后深部感染迁延而成。深部感染形成因素主要包括：①局部因素：手术切口范围大，时间长，失血多等；②全身因素：老年患者，吸烟酗酒，糖尿病及长期服用激素等内科疾患等[2-3]。对于伴有内植入的深部感染创面，手术取出内植物，彻底清创，更易于控制感染和创面修复[4]。但是有些内植入物移除后不能取得有效的固定，而面临截瘫而长期卧床，关节功能丧失、甚至截肢的风险，如脊柱、关节部位骨折内固定植入物；有些内植入移除后即危及生命，如胸部、腹部大血管置换，心脏起搏器植入等。内植物无法移除的创面，往往受累组织种类多，易形成死腔，修复困难，需要多次创面清创准备，良好的覆盖，血运丰富的组织填塞死腔，有效的清除致病菌等。

创面清创首先要消除全身不利因素，包括改善营养状态，戒烟酒，糖尿病患者控制血糖，停用激素类药物等。由于内植入物的存在，理论上的彻底清创往往难于实现，但手术中还是要尽可能去除坏死组织，包括创面及周围全部硬化炎性组织，消除局部组织血运不良的因素，以及脓液、脓苔、感染灶等。大部分创面甚至需要多次清创，本组64例患者，清创次数最少2次，最多达6次，平均3次。

伴有内植入物的深部感染创面，多发生于内植入物术后深部感染迁延而成，由其他科室或外院转入，感染大多超过2周，细菌所谓的生物被膜，获得抵抗宿主免疫应答的能力，抵抗全身和局部抗菌制剂的杀灭作用。创面负压治疗，包括第一步创面准备手术中VSD和皮瓣转移后皮瓣下灌洗治疗，是控制感染，加速新鲜肉芽组织生长的有效方法。潮湿开放的创面更易于生物被膜形成，而VSD技术可使创面由开放变为封闭，并通过持续引流去除细菌培养基，半透的贴膜组织可以阻止外部细菌的进入，持续负压吸引为主动引流提供了动力，并促进局部血液循环和创面肉芽组织的生长[5-7]。本组病例均经过2～5次VSD负压吸引治疗准备创面，创面肉芽组织颗粒细密，表面平坦，毛细血管生长丰富，触之易出血，组织无水肿渗出，无炎性分泌物，新鲜肉芽部分包埋内植入物及创面死腔。

伴有内植入物的深部感染创面，尽管属于开放伤口，有比较充分的引流，仍需要观察体温、创面周围组织红肿、皮温、创面引流液，术前术后化验检查，如白细胞、血沉及C-反应蛋白水平，特别是动态观察C-反应蛋白，其在深部感染后感染的敏感性和特异性较高[8]。综合评价创面感染控制情况，持续多次的创面分泌物及引流液细菌培养及药敏结果,为全身抗生素治疗及局部灌洗提供客观依据[9]。细菌阳性结果的取得，受取样方法等诸多因素的影响，本组64例，细菌培养阳性52例，阳性率高达81%，缘于多次采取取含有创面组织的样样本。深部感染创面的微生物细菌以致病菌种更常见，包括葡萄球菌(表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌)、粪链球菌及肠杆菌属、铜绿假单胞菌、厌氧菌，甚至多种细菌共同感染，给治疗增加了难度[10]。皮瓣下灌洗治疗，水流清创可以清除创面的细菌及坏死组织碎片等[11]，灌洗液清亮后，需行连续3次细菌培养阴性，才能拔管。传统的创面冲洗，一般选用含有庆大霉素生理盐水和外用复方甲硝唑溶液交替冲洗。葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌)特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率呈上升趋势，莫匹罗星为一种外用抗菌药物，是临床上皮肤和软组织感染植的葡萄球菌的首选药物之一。复方多粘菌素B对革兰阴性菌，尤其对铜绿假单胞菌具有强大的杀菌作用。根据药敏结果，针对性使用灌洗抗菌溶液，更能有效的清除创面内细菌。

创面经第阶段创面清创准备手术，为组织瓣提供良好的移植环境，保证手术成功的重要环节。组织瓣移植的创面条件是无坏死组织，肉芽组织红润、新鲜，内植入物和创基较紧密结合。良好的覆盖，血运丰富的组织填塞死腔，闭合创面，需要设计足够覆盖创面的组织瓣是手术成功的关键环节。组织瓣设计及切取术前充分估计清创后软组织缺损的大小，进行皮瓣移植时，皮瓣设计应留有充分的余地覆盖创面、填塞死腔，一般保证供瓣面积比受区创面面积大10%～20%，保证缝合时无张力。本组64例组织瓣，肌皮瓣和肌瓣48例，因为肌肉组织具有更丰富的血运，较强的抗感染能力。42例组织瓣采用游离移植，可以不受创面周围条件限制，携带更多的组织。

深部感染创面修复,不移除内植入物，感染、异物存留等因素互为因果，导致修复的难度增加，治疗过程耗时长。组织瓣移植前，需要一个相对清洁、无菌或少菌的创面条件，反复清创、VSD治疗，创面覆盖后，负压灌洗治疗，灌洗液清亮直至多次细菌培养阴性，才能拔管。本组64例患者，未出现皮瓣下感染61例，创面清创准备阶段，平均3次清创手术，14～35 d，创面封闭后灌洗治疗，9～27 d，共住院时间31～59 d，平均43 d。3例皮瓣下感染，伤口裂开，再次手术清创患者，住院时间最长达91d。

综上所述，伴有内植入物的深部感染创面是一种严重的手术并发症，经过积极清创创面准备，反复清创，VSD负压吸引，组织瓣移植覆盖及抗感染等一些列综合治疗，可以在保留内固定的情况下，控制创面感染，保证创面愈合。