无创正压通气治疗急性左心衰竭的效果探讨

黄建平　杨尚磊

【摘要】 目的：观察无创正压通气治疗急性左心衰竭的临床效果。方法：将70例确诊为急性左心衰竭的患者随机分为两组，对照组34例患者采用传统治疗，观察组36例患者在傳统药物治疗基础上采用无创正压通气治疗。观察两组治疗前后临床表现及实验室检查的变化，对比两组疗效。结果：治疗72 h后，观察组总有效率97.22%，明显高于对照组的76.47%，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后，观察组PaO2、PaCO2、RR、HR、BNP指标改善均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：无创正压通气治疗急性左心衰竭效果较好，值得推广。

【关键词】 急性左心衰竭； 无创呼吸机； 持续气道正压通气

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）15-00-03

Curative Effect of Noninvasive Positive Pressure Ventilation on Acute Left Heart Failure/HUANG Jianping，YANG Shanglei.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（15）：-18

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of non-invasive positive pressure ventilation in the treatment of acute left heart failure.Method：A total of 70 patients with acute left heart failure were randomly divided into two groups.34 patients in the control group were treated with traditional treatment，and 36 patients in the observation group were treated with non-invasive positive pressure ventilation on the basis of traditional drug treatment.The clinical and laboratory changes of the two groups before and after treatment were observed，and the curative effects of the two groups were compared.Result：After 72 hours treatment，the total effective rate of the observation group was 97.22%，which was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the improvement of the indexes of PaO2，PaCO2，RR，HR and BNP in the observation group were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Noninvasive positive pressure ventilation is effective in the treatment of acute left heart failure，and is worthy of promotion.

【Key words】 Acute left heart failure； Non-invasive ventilator； Continuous positive airway pressure

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

急性左心衰竭为内科常见病，起病急，病情常较危重，死亡率较高，缺氧及严重的呼吸困难是致命的威胁，除基础病因治疗外，纠正缺氧及缓解症状亦为治疗之所急，其可为去除病因、挽救患者赢取更多时间，体位改变、氧疗及传统药物治疗效果有限[1]。无创通气可改善患者的临床症状及心功能，降低急性左心衰竭患者的气管插管率及病死率，在治疗急性左心衰竭中有重要价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2016年6月在心血管内科重症监护室住院诊治的70例急性左心衰竭患者，所有患者均符合急性左心衰竭的诊断标准（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）[2]。排除合并支气管哮喘、慢阻肺、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）、意识障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。将其随机分为两组，对照组34例，男18例，女16例，年龄45～85岁，平均（56.7±1.2）岁；冠心病11例，扩张型心肌病5例，心脏瓣膜病8例，高血压性心脏病10例。观察组36例，男19例，女17例；年龄42～87岁，平均（56.5±1.3）岁；冠心病14例，扩张型心肌病6例，心脏瓣膜病6例，高血压性心脏病9例，糖尿病心肌病1例。两组患者性别、年龄、基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统治疗，包括治疗基本病因、缓解体位、吸氧、镇静、强心、利尿及应用血管活性药物等治疗。观察组在传统治疗的基础上给予无创正压通气，通气模式持续气道正压通气（CPAP），压力设置在5～12 cm H2O，氧流量5～10 L/min，根据患者病情的变化（如血气分析、气喘情况等）随时调整通气参数调整呼吸机参数。

1.3 观察指标

治疗24 h后观察两组患者临床症状体征，比较两组治疗效果。比较两组治疗前、后生理及实验室指标，RR、H、BP、血气分析结果、BNP结果；治疗72 h后肺部影像学的变化[3]。

1.4 疗效评定标准

显效：治疗后患者心功能改善≥2级，双肺湿啰音及哮鸣音完全消失，复查胸片提示双肺阴影消失或恢复到心衰发作前的表现，血气分析及BNP值恢复正常；有效：心功能改善<2级且≥1级，双肺湿性啰音及哮鸣音减少，复查胸片提示双肺阴影较前减少，血气分析及BNP值明显改善；无效：心功能无改善或恶化[4]。总有效=显效+有效。

1.5 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2檢验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较

治疗72 h后，观察组总有效率97.22%，明显高于对照组的76.47%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前、后生理及实验室指标比较

治疗后，观察组PaO2、PaCO2、RR、HR、BNP指标改善均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

急性心力衰竭（AHF）是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能在短时间内大幅度下降，心排血量不能满足机体组织代谢需要，引起肺循环和/或体循环淤血及导致组织器官血液灌注不足的一组临床综合征[5]。临床上以急性左心衰竭较为常见，左心衰可引起不同程度的肺循环淤血，主要表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿，肺水肿主要发病机制为左心衰引起肺毛细血管静脉压升高，血管内皮细胞间隙增大，可使肺毛细血管通透性加大，血浆渗入肺泡形成肺泡水肿，同时肺淤血导致肺泡通气/血流失调，PaO2下降，缺氧可使毛细血管通透性进一步加大，进入肺泡的水肿液可稀释破坏肺泡表面活性物质，使肺泡表面张力加大，肺泡毛细血管内的液体成分被吸入肺泡中，肺水肿加重，进而可引起肺顺应性下降，通气做功增大，呼吸困难加重[6]。同时心衰常伴有心率增快，心肌氧耗量增加，心率增快时舒张期缩短，冠脉灌流下降，加剧心肌缺氧，心肌缺血缺氧可导致心肌能量生成障碍（ATP生成减少）及利用障碍（ATP酶活性下降），同时导致无氧代谢增加引起酸中毒，进一步影响心肌兴奋-收缩耦联，形成呼吸循环衰竭恶性循环，故急性左心衰发作时减少肺水、迅速缓解呼吸困难、纠正低氧血症显得至关重要[7]。

传统治疗多取半卧位或端坐位，以吸氧、镇静、强心利尿、解痉平喘、扩血管等处理为主，患者呼吸困难常常无法缓解，呼吸衰竭无法纠正[8]，甚至出现意识昏迷需要气管插管有创通气，容易并发呼吸机相关性肺炎，增加患者痛苦及加重经济负担。无创正压通气，吸气时压力可以克服一定气道阻力，有利于缓解呼吸肌疲劳，减少呼吸肌做功，降低氧耗，改善通气功能，呼气时压力可以防止肺泡萎陷，使萎陷的肺泡扩张，扩大肺泡气体弥散面积，减少肺毛细血管的渗出，促进肺泡水肿液及间质水肿液回流入肺毛细血管，从而改善通气血流比，改善换气功能，同时肺顺应性得到改善，进一步改善通气功能。同时无创正压通气可通过下列机制改善心功能：（1）增加胸膜腔内压，一定程度上减少体循环回心血量，减少肺毛细血管压力及肺泡渗出，同时减轻左心室前负荷，减少心肌收缩时氧耗；（2）无创正压可抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并且能降低交感神经兴奋性，从而使外周血管阻力下降、心脏后负荷减轻[9-11]。CPAP为无创正压通气（NPPV）模式之一，其提供单一水平气道正压，呼吸时无明显压力波动[12]。漏气时对人机同步干扰不大，患者耐受性好。

综上所述，CPAP治疗急性左心衰竭可改善肺通气换气功能，纠正低氧血症，减轻心脏负荷，改善心功能，明显改善心衰临床症状，降低死亡率，值得推广。

参考文献

[1]刘绍辉，何明丰，彭嘉健，等.参附注射液联合无创正压通气对急性左心衰竭患者呼吸功能的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2016，23（1）：24-26.

[2]中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：3-10.

[3]刘小荣.冠心病伴有急性左心衰竭患者应用无创正压通气对呼吸情况及血气指标的影响[J].现代诊断与治疗，2016，27（9）：1588-1590.

[4]杨召伍，陈泽江，钟江华，等.无创正压通气对冠心病合并急性左心衰竭患者呼吸情况及血气指标的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（12）：3289-3291.

[5]江波，林晨志.无创正压通气对老年急性左心衰竭患者血浆N端脑钠肽前体浓度及左室射血分数的影响[J].福建医药杂志，2016，38（6）：18-20.

[6]江勇，姚造极，李琼彬，等.无创正压通气在急性左心衰竭急诊抢救中应用的临床分析[J].吉林医学，2012，33（27）：5844-5845.

[7]贺青，叶小丽.无创正压通气治疗急性左心衰竭患儿的疗效及护理[J].中国现代医药杂志，2012，14（3）：91-92.

[8]周小曼.无创呼吸机治疗急性左心衰的效果分析[J].安徽医学，2013，34（3）：307-308.

[9]郭磊.应用无创正压通气治疗急性左心衰竭的临床分析[J].中国医学创新，2015，12（5）：31-33.

[10]毕晓锋，林佩仪，江慧琳，等.两种无创通气模式治疗急性心源性肺水肿疗效比较[J].中华急诊医学杂志，2012，2l（7）：736-740.

[11]蒋文新.对心力衰竭指南中关于无创呼吸机应用的解读[J].岭南心血管病杂志，2012，18（6）：565-566.

[12]吴红栋，张研，吴莎莎，等.两种无创正压通气模式治疗急性心源性水肿的临床观察[J].岭南急诊医学杂志，2012，17（6）：413-415.

（收稿日期：2017-12-30）