伴责任动脉狭窄的首发青年轻型缺血性卒中临床研究

刘欣　王红霞　王丽娟

【摘要】 目的：探讨伴有责任动脉中度及以上狭窄首次发作的青年轻型缺血性卒中急性期临床特征及高危因素。方法：回顾性连续纳入年龄18～45岁轻型卒中患者66例，全部根据头颅MRA及部分头颈CTA结合头颅DWI梗死部位分为责任动脉中度及以上狭窄组23例，非狭窄组43例。收集两组患者年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、卒中家族史、长期吸烟史、长期饮酒史、入院时NIHISS评分、ESSEN评分、血管受累系统（前循环、后循环）、梗死部位（皮层、皮层下、皮层及皮层下均累及、小脑、脑干、丘脑及枕叶）、入院时收缩压、入院时舒张压、空腹血糖、糖化清蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原、H型高血压。对比分析两组数据。结果：狭窄组梗死部位较非狭窄组比皮层居多；狭窄组糖尿病、H型高血压比率明显高于非狭窄组，分别为56.5%（13例） vs 14.0%（6例）、60.9%（14例） vs 32.6%（14例），差異均有统计学意义（P<0.05）。狭窄组入院NIHISS评分及ESSEN评分明显高于非狭窄组。多因素Logistic回归分析结果表明，糖尿病及入院时NIHISS评分高与伴责任动脉狭窄的首发青年轻型卒中独立相关。结论：青年伴有责任动脉狭窄的首发轻型卒中有不同的临床特征及危险因素，糖尿病及入院NIHISS评分高可能与伴责任动脉狭窄的首发青年轻型卒中独立相关。

【关键词】 青年； 轻型卒中； 动脉狭窄； 危险因素； 临床特征

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）15-000-04

Clinical Study of Minor Ischemic Stroke of Young for the First Time with Arterial Stenosis/LIU Xin，WANG Hongxia，WANG Lijuan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（15）：-10

【Abstract】 Objective：To explore the clinical features and high risk factors of young minor ischemic stroke with moderate and severe arterial stenosis.Method：A total of 66 patients of the age between 18 and 45 with acute minor ischemic stroke in department of neurology of Zhongguancun Hospital were retrospectively recruited in this study.Patients were divided into two groups：moderate and severe arterial stenosis group（n=23） and non-stenosis group（n=43） according to MRA and part of head and neck CTA combined with DWI.Demographic factors，clinical characteristics and previous medical history were collected such as age，sex，hypertension and final diagnosis，diabetes and final diagnosis，long-term smoking and long-term alcohol intake，NIHISS score on admission，ESSEN score，vascular involvement system（before and after circulation system），infarction area（cortical，subcortical，cortical and subcortical，cerebellum，brainstem，thalamus and occipital），systolic blood pressure on admission，diastolic blood pressure on admission，fasting glucose，glycosylated serum albumin，homocysteine，blood uric acid，total cholesterol，triglyceride，low-density lipoprotein cholesterol，high-density lipoprotein cholesterol，C-reactive protein，D-dimer，fibrinogen，H-hypertension.Compared and analyzed the datas of two groups.Result：The infarct of the narrow group was mainly in the cortex.The proportion of diabetes and H-hypertension were higher than those non-narrow group，56.5%（13/23） vs 14.0%（6/43），60.9%（14/23） vs 32.6%（14/43）（P<0.05）.The NIHISS score and ESSEN score were significantly higher in the narrow group.Results of binary logistic regression analysis showed that diabetesand high NIHISS score on admission were associated with of young minor ischemic stroke for the first time with moderate and severe arterial stenosis.Conclusion：Young patients of minor ischemic stroke with the arterial stenosis have different clinical features and risk factors.Diabetes and high NIHISS score on admission are associated with it.

【Key words】 Young； Minor ischemic stroke； Artery stenosis； Risk factors； Clinical feature

First-authors address：Zhongguancun Hospital in Beijing，Beijing 100190，China

近几年卒中发病呈现年轻化趋势，而青年卒中一般指发病年龄在18-45岁的卒中[1-3]。随着人们生活水平的提高，传统的危险因素如高血压、吸烟、糖尿病等在青年中的发病率增高，因此大动狭窄导致的青年卒中比例较以前明显增高。所谓轻型卒中指美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分的缺血性卒中[4]。症状轻预后相对较好，但多数研究表明血管狭窄仍为轻型卒中早期进展及预后不良的独立危险因素。故本研究通过与非动脉狭窄型青年缺血性卒中对比，旨在探讨伴有责任动脉中度以上狭窄急性期危险因素及临床特征，以利于临床决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性连续纳入2014年1月-2017年10月于北京市中关村医院神经内科住院的急性缺血性卒中患者66例（男56例，女10例），年龄18～45岁，经头部CT及MRI证实（NIHSS评分≤3分，持续时间>24 h的急性缺血性卒中）。按头颅MRA或头颈CTA结合头颅DWI梗死部位分为责任动脉中度及以上狭窄组23例（男18，女5例），平均年龄（37±5）岁，非狭窄组43例（男38例，女5例），平均年龄（39±4）岁。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）突发局灶性轻型神经功能障碍（NIHSS≤3分），持续时间>24 h的缺血性梗死；（2）发病至入院时间3 d以内，住院时间>1周；（3）年龄18～45岁，性别不限。

排除标准：（1）影像检查发现脑出血及脑肿瘤；（2）心瓣膜病、心房顫动及心内膜炎、卵圆孔未闭等心源性脑栓塞；（3）排除动脉夹层、动脉炎性、肿瘤高凝等明确原因卒中；（4）排除消化道出血、严重感染、严重心肺肾功能不全患。

1.3 临床特征及评分

结合头颅核磁弥散成像（DWI）梗死部位分为皮层、皮层下、皮层及皮层下均累及、小脑、脑干、丘脑及枕叶，血管定位系统分为前循环及后循环。结合临床表现及高危因素、既往诊断，给予评定入院NIHSS评分、ESSEN评分。记录入院时收缩压（SBP）及舒张压（DBP）。

1.4 危险因素判断及化验检查

相关危险因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、卒中家族史、长期大量吸烟（定义为平均吸烟>10支/d，连续5年以上）、长期饮酒（定义为平均每天饮白酒>100 g/d，连续5年以上）。高血压及糖尿病根据既往病史及该次住院的最后诊断确定；同型半胱氨酸﹥16 μmol/L为异常。颅内外动脉血管狭窄率≥50%为中度狭窄（所有患者头颅磁共振血管成像及头颈CTA判定）。责任梗死灶在病变血管供血区域内，考虑病变血管为此次梗死的责任血管。记录入院首次化验检查（空腹血糖、糖化清蛋白、同型半胱氨酸、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原），H型高血压指高同型半胱氨酸同时伴有血压升高。

1.5 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。对计量资料采用Explore法进行正态性检验，正态分布计量资料采用使用（x±s）表示，组间比较采用独立样本的t检验，偏态分布的计量资料以中位数及四分位间距表示，组间比较采用Mann-Whitman U检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用字2检验或Fisher精确检验。多变量采用多因素Logistic回归分析，并计算优势比（odds ratio，OR）及95%可信区间。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组青年轻型卒中临床资料及高危因素比较

狭窄组梗死部位与非狭窄组比较皮层居多，而非狭窄组梗死部位主要位于皮层下及小脑、脑干；狭窄组糖尿病、H型高血压比率明显高于非狭窄组，狭窄组入院NIHISS评分及ESSEN评分明显高于非狭窄组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 多因素回归分析

Logistic回归分析结果显示，糖尿病及入院时NIHISS评分高与伴责任动脉狭窄的首发青年轻型卒中独立相关，见表2。

3 讨论

以往多项研究表明，亚洲人青年缺血性卒中病因分型以大动脉粥样硬化为主[5]。本研究为青年轻型卒中，剔除了NIHISS评分大于3分以上卒中，而重型卒中血管狭窄比率偏高，且本研究血管狭窄采用中度及以上，评估手段为头颅MRA及部分头颈CTA，可能导致该病因分型被低估。

高血压位居脑血管病10大危险因素之首，长期高血压促使血管壁硬化和重塑，长期血流动力学冲击导致血管壁损伤，促进动脉粥样硬化斑块形成，同时促进血管内皮细胞释放血管活性物质，加速动脉粥样硬化，导致脑血管狭窄，本研究两组患者高血压比率均较高，但对比无显著差异。同样高同型半胱氨酸（HCY）是由蛋氨酸代谢障碍引起的血同型半胱氨酸含量异常增高的一组疾病，与维生素、酶缺乏及基因缺陷有关[6]。HCY是脑血管事件发生的独立危险因子，血液中持续增高的同型半胱氨酸有助于促进血栓形成，诱导血管壁的炎症而促进动脉粥样硬化进程[7]。本研究狭窄组HCY中位数偏高，但两组对比无统计学意义。尽管本研究独立的高血压及同型半胱氨酸升高与血管狭窄不相关，但二者同时升高，即H型高血压，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。表明二者协同作用可以加重血管壁损伤。与陈月富[8]等研究相似。

糖尿病为代谢性疾病，可以导致糖、脂肪、蛋白质三大物质的代谢紊乱，高血糖可导致脑血管内皮细胞受损，增加血管壁的通透性，加速活性物质释放及血小板活化聚集，导致高凝状态，血管管腔狭窄及血栓形成。糖尿病作为动脉粥样硬化的危险因素，已有大量报道证实与脑动脉血管狭窄程度有关[9]。本研究亦发现青年轻型卒中伴责任动脉狭窄者糖尿病患者比率较高，对比差异有统计学意义（P<0.05），且与之独立相关。但入院空腹血糖及糖化清蛋白对比差异无统计学意义（P>0.05），与姬海超等[10]研究结论不符，考虑糖尿病病程与血管狭窄程度有关，而不能采用短期指标预测。如果服药治疗空腹血糖及短期血糖指标不能反映糖代谢紊乱全貌。

ESSEN卒中风险评分量表（essen stroke risk score，ESRS）是一项基于非房颤缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具[11]，评分汇集了动脉硬化的常见危险因素，能对脑血管狭窄进行定量的评估[12]。吴征瑜等[13]研究显示，随着ESRS分值增高，大动脉粥样硬化性脑卒中的比例增加。本研究亦发现ESSEN评分高与青年伴血管狭窄轻型卒中相关，同时也佐证了伴责任血管狭窄的青年轻型卒中复发风险高临床需予以重视。

NIHSS评分用来评测卒中患者临床症状的轻重，评分高临床症状则重，本研究发现入院时NIHSS评分高，血管狭窄比率高，对比差异有统计学意义（P<0.05），且为该组患者独立预测因素，与姬海超等[10]研究结论相符。

本研究对两组患者梗死部位进行描述发现伴血管狭窄患者皮层梗死较非狭窄比率高，考虑与血管狭窄微栓子脱落阻塞远端皮层血管有关。但由于多分组后病例数较少未进一步行统计分析，两组皮层下比率相当。临床遇到该青年轻型卒中且影像显示皮层多发梗死，应高度警惕伴有血管狭窄。

关于血脂方面，几乎所有患者在入院前不能提供血脂异常病史，故采用入院后化验值对比两组患者，未见明显差异，但狭窄组甘油三酯升高中位数更高及高密度脂蛋白降低中位数更低，如进一步分层对比或扩大样本量可能会有意义。总之本研究发现高血压、男性、吸烟、家族史等在青年卒中比率均较高，但两组比较无差异。伴有责任动脉狭窄青年轻型卒中具有其危险因素及临床特征，如ESSEN评分高，H型高血压患者需高度关注，尤其是糖尿病及入院NIHSS评分高的患者。但本研究为回顾性研究，且样本量较小，需进一步扩大样本量。

参考文献

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（收稿日期：2017-12-18）