中医手法闭合复位治疗锁骨中段骨折的近期临床疗效分析

余志平 丛海波 邢国飞 于晓峰 丁英杰

【摘 要】 目的：观察中医手法闭合复位治疗锁骨中段骨折的近期临床疗效。方法：回顾性分析164例锁骨中段骨折，实验组为采用中医手法闭合复位经皮克氏针内固定者（83例），对照组为采用切开复位LCP锁定钢板内固定组（81例），比较两组患者手术时间、出血量、骨折愈合时间、内固定失效情况及术后肩关节功能（ASES评分）。结果：随访20个月以上，结果在手术耗时、出血量等试验组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；但在骨折愈合时间上及术后肩关节功能评分上差异无统计学意义（P>0.05）。结论：对于锁骨中段骨折，手法闭合复位经皮穿针内固定是一种有效的微创治疗方式。

【关键词】 锁骨骨折；中医骨折手法复位；切开复位钢板内固定

【中图分类号】R274.13 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）13-0082-04

Abstract：Objective To explore the short-term clinical efficacy of closed reduction of Chinese medicine in the treatment of fractures of the middle clavicle.Methods Reviewing 164 cases of mid-clavicular fractures admitted from January 2012 to December 2015， which were randomly divided into two groups：83 cases of TCM closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation （experimental group）， 81 cases of open reduction LCP locking plate internal fixation （control group） . Comparing the operation time， blood loss， fracture healing time， internal fixation failure and postoperative shoulder function （ASES score） between the two groups.Results During the follow-up of more than 20 months， the results showed that the operation time， blood loss in experimental group were evidently better than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）；

however，there was no statistical significance in fracture healing time and postoper ative shoulder score（P>0.05）.

锁骨骨折约占全身骨折的2.6%[KG-*4]～5%[1-2]，传统治疗方式有“8”字绷带固定法、锁骨带固定法、石膏背心固定法等[3-5]，虽然操作简单、无创，但常出现锁骨骨折畸形愈合，导致肩关节功能受限[5-6]；随着骨折内固定器械的发展和技术水平提高，临床治疗越来越倾向于手术治疗。锁骨中段骨折在锁骨骨折中最为常见，约占锁骨骨折的75%～80%[7]，手术治疗可选择手法闭合复位经皮穿针内固定、切开复位钢板内固定及髓内固定，各类固定方式均能有效的固定骨折。笔者采用闭合手法复位治疗锁骨骨折（83例），对比切开复位LCP钢板内固定（81例），结果更有效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年12月符合纳入标准的184例锁骨中段骨折患者资料；去除失访及资料不全者，本组164例，其中男105例，女59例；年龄19～57岁，平均49岁；左侧80例，右侧84例。致伤原因：车祸伤112例，高处坠落伤37例，重物砸伤15例。手术方法：实验组采用中医手法闭合复位经皮克氏针内固定（83例），男48例，女35例，左侧45例，右侧39例；对照组采用切开复位LCP锁定钢板内固定（81例），男53例，女28例，左侧47例，右侧34例；所有患者术前均在我院拍X线片，骨折依据AO/OTA分型、Allman分型分类。

实验组平均年龄（46.4±13.8）岁，男48例，女35例，左侧45例，右侧39例，受伤至手术时间（24.1±10.53）h；对照组平均年龄（53.5±13.2）岁，男53例，女28例，左侧47例，右侧34例，受伤至手术时间（23.8±11.25）h。两组性别、年龄、损伤侧、受伤至手术时间等一般資料比较，差异无统计学意义（P<0.05）；两组骨折类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。[KH-*1]

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①X线或CT证实为锁骨中1/3骨折；②采用闭合复位或锁定加压钢板（LCP）手术治疗；③年龄大于18周岁；④受伤前生活自理，肩关节活动正常。

排除标准：①单纯锁骨外1/3或锁骨内1/3骨折；②病理性骨折；③合并有其他部位骨折；④随访时间<18个月及随访资料不全者。

1.3 治疗方法 ①实验组：采用中医手法闭合复位经皮穿针内固定。在臂丛神经阻滞麻醉下，患者仰卧位，患肩内侧垫软枕（将锁骨骨折两端充分拉开）。常规消毒、铺无菌巾，用手触摸骨折部位，对照X线片，做到“手摸心会”，用锁骨钳经皮钳持住锁骨远折端，提起锁骨抵于皮下，根据术前X线片，选择合适直径的克氏针（2.0或2.5 mm）刺透皮肤插入远断端髓腔，用针尾“划拨”分离骨折两端后，用锤子锤击针尾至有阻力后，用手钻快速钻破远锁骨远端后面皮质骨，从肩胛骨上方皮肤穿出，然后退针至克氏针尾与骨折面平齐。另用一把锁骨钳持住近折端进行复位，对于长斜型骨折，可以用巾钳同时钳夹住锁骨近端，做“回旋”，将锁骨骨折线对齐，对于长斜面和蝶形骨块者，只对位远近段骨折。手法复位骨折并维持位置，透视下用锤子敲击克氏针使针尾顺髓腔进入近折端髓腔，在判断克氏针进入髓腔后，顺克氏针锤打，让克氏针顺着骨折面进入锁骨近端，然后用电钻破开对侧皮质（勿完全穿出），活动骨折断端无异常活动，透视下确定克氏针位置及骨折复位情况，复位满意后将克氏针剪短，折弯埋于皮下。

②对照组：采用切开复位钢板内固定。臂丛神经阻滞麻醉成功后，患者仰卧位，患肩内侧垫软枕，使锁骨远端外展。常规消毒、铺无菌巾。触摸骨折端，以骨折端为中心，沿锁骨走形方向作弧形切口，暴露骨折端（注意保护好锁骨表明的骨膜），用kobbe钳将骨折两端分别提起，适当清理骨折端骨膜及清理血肿、骨痂，注意减少粉碎性骨块的软组织剥离，可将碎骨折块用克氏针钻孔，复位后用丝线缝扎固定。对于较大的粉碎骨折块，可用克氏针临时固定，并用较粗的克氏针临时固定，透视下见骨折复位好，将解剖锁定钢板置于锁骨上方固定，斜形或蝶行骨折则将骨折复位后临时固定，钢板固定后，如骨折端稳定，可去除临时固定克氏针。术中根据骨折的类型选择钢板的长度，用4～6枚螺釘固定，钢板固定好后，拔出临时固定克氏针。冲洗，逐层关闭切口。

1.4 术后处理 两组病人除常规的止痛药物治疗，未给予促进骨折药物，实验组术后前臂吊带悬吊6周。对照组术后患肢悬吊4周。术后第1天开始行屈肘、屈腕及握力训练，无痛情况下，行被动的云手训练。

1.5 随访及疗效评价标准

1.5.1 X线评价骨折愈合情况 术后第1天、术后2周、4周、6周、8周、12周、16周、20周、24周、12个月、18个月门诊随访，并摄肩关节正侧位片评估骨折愈合情况。术后首次提物负重时间为骨痂生长明显、骨折线模糊，且骨折端无痛情况下进行。

1.5.2 评分 美国肩肘外科医师肩关节功能评价标准（ASES）[8]；疗效评定 治疗效果手术时间（h）、出血量（mL）、骨折愈合时间（周）、最后一次随访时患者的肩关节功能评分（ASES），骨折畸形愈合率，内固定物失效率等情况评定。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理，对于两组的年龄、受伤至手术时间、侧别、性别比较采用t检验，骨折类型（AO/OTA分型、Allman分型）比较采用Mann-Whitney U&Wilcoxon; W检验，手术时间、随访时间、骨折愈合时间、肩关节ASES评分比较采用t检验，内固定相关并发症比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组平均随访20个月以上，结果手术耗时实验组（27.3±15.5）h，明显少于对照组（54.3±14.5）h，差异具有统计学意义（P<0.05）；手术出血量实验组（27.3±15.5）mL，明显较对照组（54.3±14.5）短，差异具有统计学意义（P<0.05）；无臂丛神经损伤；无锁骨下动静脉损伤；术后即摄X线片检查；骨折愈合时间大约12周，两组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。术后根据肩关节功能评分ASES评分两组差异无统计学意义（P>0.05）；术后骨折畸形愈合率，实验组（3例）较对照组（2例）多，实验组内固定失效2例，对照组内固定失效1例，差异均无统计学意义（P>0.05）。

典型病例：李某，男，19岁，摔伤右上肢疼痛活动受限1 h入院，诊断锁骨骨折，完善术前准备，行中医骨折手法闭合复位经皮穿针内固定术，术后3月，骨折愈合好，半年取出克氏针。如图1～6所示。

3 讨论

锁骨骨折的治疗目的是恢复肩关节的正常功能，再追求更快、更好的骨折愈合[9]。锁定解剖钢板具有坚强固定、早期可以进行上肢功能锻炼等优点，从而降低了术后并发症的发生概率[10]，可有效恢复肩所关节及胸锁关节局部力线，避免创伤性关节炎影响关节功能[11]。但切开复位内固定要求切口较大，术中需要剥离较多骨膜，影响血运且操作相对复杂，价格高昂[12]。中医手法闭合复位经皮穿针内固定可以微创治疗，有效固定，且不破坏骨折端血运，无瘢痕，对于年轻人更容易接受。本研究结果显示，不论是中医手法闭合复位经皮穿针内固定还是切开复位锁定钢板内固定均能有效的复位锁骨中断骨折，且均能获得较高的肩功能优良率。中医手法闭合复位经皮穿针内固定在手术时间、出血量等方面较切开复位锁定钢板内固定组有优势（P<0.05）。同时在骨折愈合率、骨折畸形愈合率及内固定失效率上无明显差异。

锁定解剖钢板的优势在于能提供更稳定的固定，提早进行功能康复，就简单的锁骨中断骨折，对比切开复位内固定，中医手法闭合复位经皮穿针内固定更具有优势：①首先操作熟练后更为简单。②骨折愈合后锁骨外形正常，且皮肤不留疤痕，外表美观，更能为女性患者所接受。③手术对骨折血供破坏很小，术后骨折愈合好，恢复快。中医手法闭合复位讲求“手摸心会”，对于初学者，这还存在一定困难，锁骨的中断骨折，常常伴有短缩和旋转移位，通过垫枕和复位钳子钳夹牵引，可以使得短缩和旋转的骨折远端得到纠正。对比切开复位内固定，采用中医手法闭合复位经皮穿针内固定术对锁骨骨折血供破坏更小，术后骨折愈合快，操作简单，术后不留瘢，是一种真正的微创治疗，但适应症的选择也尤其重要。中医手法闭合复位经皮穿针内固定治疗锁骨骨折是临床对于简单锁骨中段骨折的有效治疗方案，需要术者有一定经验。

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