从复杂性辨证论治思维分析温经汤

解笠敏 吴波

【摘 要】 复杂性辨证论治思维是《伤寒论杂病论》中最常用的辨证思维模式，运用复杂性辨证论治思维可以更好的处理临床上复杂多变的疾病。温经汤是《金匮要略》里的传统名方，临床用于多种疾病的治疗。为多方面深入理解本方，文章通过复杂性辨证论治思维对温经汤的病机、方药配伍、临床变症进行探讨，揭示其内在病机变化，为临床经方的灵活应用提供新思路。

【关键词】 温经汤；复杂性辨证论治思维；变法

【中图分类号】R222.16 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2018）13-0004-03

Abstract：The thinking of complexity differentiation and treatment is the most commonly used thinking of differentiation and treatment in Shanghan Zabing Lun.It can better deal with the complicated and changeable diseases in clinic by using the thinking of complexity differentiation and treatment.Wenjing Decoction is a traditional famous prescription in Synopsis of Golden Chamber， which is used for the treatment of many diseases.In order to understand this prescription in a lot of ways，this article analyzes the application of the pathogenesis， prescription compatibility and change syndrome of Wenjing Decoction through the thinking of complexity differentiation and treatment. The internal pathogenesis of the disease is revealed. It would provide new ideas for the application of classical prescriptions.

Keywords：Wenjing Decoction； the Thinking of Complexity Differentiation and Treatment； Flexible Method

温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，临床常用于治疗月经不调、不孕等妇科疾患，从古沿用至今仍备受青睐，有妇科“调经祖方”之美誉。原文涉及病症繁杂，如“下利”、“暮即发热”、“少腹里急”、“手掌烦热”、“唇口干燥”等症，用常规简单线性的辨证思维难以把握其深刻内涵。故笔者从临床统计与复杂性辨证论治思维的角度出发，对温经汤的内在病机基础以及临床应用探讨如下。

1 复杂性辨证论治思维

“复杂性辨证论治思维”是姜建国教授深入研究《伤寒论杂病论》并经过多年临床辨证施治经验后提出的概念。所谓“复杂性辨证论治思维”，是相对于一般性辨证论治思维而言的，相比于一般性辨证论治思维的常规常法，其最大优点就在于辨证的“活”、“变”、“动”。其中“变法辨证论治思维”最能体现复杂性辨证论治的核心思维。姜建国教授指出“变法具有无序性、非规律性的思维特点。”[1]看似违背常规常法，与原文整体思路不符，却常常隐藏关键性病机，甚至提示疾病发生发展的规律。文章对于温经汤临床应用的分析主要基于复杂性辨证论治思维中的“变法辨证论治思维”进行。

2 温经汤方统计方法

2.1 数据库的选择 中国期刊全文数据库（简称CNKI）。从CNKI数据库主页进入跨库高级检索区，在检索项中分别选择关键词；在检索词中输入“温经汤”，根据研究要求选择年份2000～2017年，在匹配栏中选择“精确”，即可得出溫经汤方相关文献，再经筛选选出本文所述《金匮要略》温经汤的相关文献。

2.2 常法辨证和变法辨证的标准 ①常法辨证的标准：以《伤寒论杂病论》中有明确论述温经汤的条文中所列举的病证为常法辨证；②变法辨证的标准：以除《伤寒论杂病论》中明确论述温经汤的病证以外的病证为变法辨证。

2.3 统计学方法 应用Excel软件对数据进行统计，数据录入采用双人双录的方法，核对至完全一致。采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学处理及描述性分析。

3 结果

共统计温经汤病案277例，其中体现常法辨证论治的文献量为221篇，占总文献量79.78%；体现变法辨证论治的文献量56篇，占总文献量20.22%；共统计温经汤病名32个，常法辨证的病名为12个，占总文献量37.50%；变法辨证的病名为20个，占总文献量62.50%。具体见表1～2。

4 讨论

4.1 病机之“变” 原文中温经汤证的病症繁多，病机难辨，尤其“下利”一症，似与仲景所述“带下病”不符，且方中亦无明显健脾止泻之药，而反用半夏、麦冬二味，此二味是经方中常用于治疗阳明不降的经典配伍之一，似与原文中所述病症不合，病机不符，此等不循常法之举，令人难以解释。遂有医家将“下利”当“下血”之意解读，临床应用温经汤之时亦有将麦冬、半夏两味药减量甚至弃用的现象。运用复杂性辨证思维来看，此为泄泻一证辨证之变法，虽看似违背常理，却正是仲景之意的核心所在。《素问·上古天真论》篇明确论述了女子的特有生命过程，从女子七岁到七七，其病理生理过程中除了与先天的肾气相关，便是与阳明经、太冲脉和任脉的关系最为密切。《内经》有：“冲脉与阳明合于宗筋，”之论，可见冲脉的生理功能与阳明经密不可分。《难经》对冲任脉亦有论述：“比于圣人图设沟渠，沟渠溢满，流于深湖”，冲任二脉犹如湖泊，河流水量充足，湖泊才可得以充盈。阳明之气得降，阳入于阴，则经血得化，经脉气血充足，便可流溢于冲任二脉，使“任脉通，太冲脉盛”月经得以正常来潮；反之若阳明之气不降，阳明经气血不足，“任脉虚，太冲脉衰少”则女子身体失于濡养，形神渐衰，月经紊乱，进而失去孕育能力。而以上所述阳明不降诸症与温经汤原文所述之症不谋而合。由此可知，因少腹瘀血所阻而致阳明不降，冲任失和为本病病机，而“下利”之“变”正是下降受阻的阳明之气奋起破解郁迫所致，乃是正气尚盛的自愈之法，不需要药物进行特殊治疗，条文中特提此症，为在揭示本证的内在病机。至于原文所述其它症状，如“暮即发热”为阳明病的特征性表现；“少腹里急，腹满”为瘀血存内，气机不通，“不通则痛”之故，《素问·骨空论》云：“冲脉为病，逆气里急”，故其中亦有冲脉为病之因；阳明敛降阳气之力不足，易成上热下寒之势，遂出现“手掌烦热”、“少腹寒”；冲脉“络唇口”，阳明经气血不足且瘀血为病耗伤津血，冲脉失荣，故“唇口干燥”，以上诸症更是有力地验证了本病病机。

4.2 方药的复杂性配伍 温经汤方中当归、芍药、川芎、丹皮之类入血分，祛除有形之瘀血。人参、桂枝、阿胶、生姜、甘草诸味，斡旋中焦，化生气血，温通经脉，养阴润燥，使气血和畅，脉道通利，为阳明得降，冲任充盛奠定物质基础。吴茱萸一味，气味辛温，似于条文中所述一派热症不符，细究病机可知，《本经》言其有：“温中下气”、“开腠理”之用，是开通冲脉之首选用药[2]。黄元御在《长沙药解》里指出半夏可“降阳明之气以降冲脉”，清代名医陈修园亦用半夏降冲脉之功，合用麦冬治疗倒经。方中麦冬剂量最大，《别录》云其为“实阳明之正药……下气则阳交于阴，交则虚劳愈而内热不生。”麦冬与半夏之配为温经汤之核心，以应本证阳明不降之主要病机。此降阳明之经典配伍在麦门冬汤、竹叶石膏汤等方中亦有展现。纵观全方，诸药相配泻实补虚、通降阳明、调和冲任，恰合本病虚实夹杂，阳明不降，冲任失和之机。且本方将六经辨证与经络辨证有机的结合在一起，不局限于一种辨证方法，亦是复杂辨证论治思维的一种体现，由此才可更为全面地理解本方药物组合的精髓。

4.3 临证之“变” “常变观是中医辨证思维的基本特征之一，临床称作‘知常达变”[3]。由于每个病人的个人体质原因，疾病表现往往不会呈现“标准化”，且疾病是动态发展的，很难用一般性辨证论治思维一概而论，只有运用变法思维才能灵活应对临床上各种复杂状况。原文中温经汤证为半产所致的少腹瘀血在先，而阳明不降，冲任失和在后，但在疾病发展的过程中，由于个人体质原因，有时“瘀血”与“阳明不降”可相互影响，互为因果，若阳明不降在先，阳气浮越于上而不能温煦机体，久而气血津液停滞亦可化为有形实邪，如此临床症状便更加复杂多变了。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》对于“带下病”的表现作了全面的论述：“在上：呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分；在中：盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与藏相连……在下：未多，经候不匀，冷阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫，或有郁惨，悲伤多嗔。”可见“带下”之病绝不止于温经汤条文中所列举的常规症候，还可有如“在上”、“在中”、“在下”等累及一身上下之变证，这就需要结合病机，整体分析。从统计数据中疾病主要病位的分布情况来看，温经汤变证的病位大多处在阳明经及冲任二脉循行路线所过之处，如此更印证了本证阳明不降，冲任失和的病机。具体总结如下：①阳明经所过之处的变证：头痛、眩晕、失眠、面部斑疹、口疮、胸痹、咳嗽、缺乳、乳癖、妇科癥瘕、癌病、便秘、水肿、厥证等，诸症或因阳明不降，阳气失于敛藏浮越于上，或因阳气不降，机体失于温煦，气化失常，气血痰液郁化为有形之邪之故。②冲任脉所过之处：腰痛，胎动不安，不育，阳痿，阴痒等症多为冲任之脉气血虚少之因。如此结合经脉走向，便可将上、中、下看似纷繁复杂的病症化为联系性的有机整体，统一于温经汤病机之上。故病症虽变，但病机不变，这也是变法辨证论治思维和整体性辨证论治思维的最好体现。由此可知临床中不必局限于一种辨证方法，八纲辨证、六经辨证、经络辨证等可综合应用，随机应变。

总而言之，温经汤为传统名方，但其病机、方药及变症的内涵并不只停留在表面，临证过程中，要仔细审查病症特点，活用复杂性辨证论治思维，谨守病机，便可领会仲景用方之深刻用意，继而拓宽此方的临床活用，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

参考文献

[1]姜建国.为什么要学习《伤寒论》[J].仲景医学求真（续一）——中华中医药学会第十五届仲景学说学术研讨会论文集，2007：38.

[2]谢芳.温经汤主证刍议[J].山东中医杂志，31（7）：528-531.

[3]姜建國，倪方利，兰少敏.《伤寒论》的变法思维述略[J].山东中医药大学学报，2001，25（1）：4-5.