Herbert螺钉治疗Lisfranc关节损伤的疗效观察

董志远

跖跗关节损伤（Lisfranc损伤）即跖跗关节骨折脱位，多由骑马、冲浪、踢球等运动损伤所致。由于该病发病率较低，常易引起漏诊和误诊，若治疗不当会引起畸形愈合、创伤性扁平足、骨髓炎和行走不便等严重并发症[1]。近年来，随着交通业、建筑业和工业的迅猛发展，Lisfranc损伤发病率较以往有所增加[2]。Lisfranc损伤诊疗要点为早诊断、早治疗、解剖复位及坚强内固定，亦是预防诸多并发症的关键。Lisfranc损伤传统治疗方法为螺钉固定，然而该方法稳定性较差，骨折不愈合及延迟愈合率较高[3-4]。近年来，微型钛板和Herbert螺钉逐渐运用于Lisfranc损伤，然而何种治疗方法更为优异却未见报道。本研究对采用微型钛板和Herbert螺钉治疗的26例Lisfranc损伤患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月至2016年12月在本院接受手术治疗的Lisfranc损伤患者26例，男17例，女9例；年龄 19～42（31.82±5.64）岁；BMI（28.76±2.49）kg/m2。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）X线和CT检查确诊为Lisfranc损伤；（3）随访时间≥6 个月。排除标准：（1）合并脑血栓等原因造成肢体活动障碍者；（2）既往罹患胫骨远端骨折、踝关节骨折等足踝部损伤，造成足部活动障碍者；（3）随访时间不足6个月或随访资料不全者。采用Herbert螺钉内固定（观察组）和微型钛板内固定（对照组）的患者各13例。观察组男9例，女4例；年龄19～40（32.68±6.18）岁；BMI（27.52±2.24）kg/m2。对照组男8例，女 5 例；年龄 21～42（30.84±4.56）岁；BMI（29.15±2.15）kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI和损伤分型（根据影像学表现将Lisfranc损伤分为A、B、C 3型，A型第1～5跖骨均向外侧脱位，B型第1、2跖骨间分离，C型第1跖骨内侧脱位、第2～5跖骨外侧脱位）等一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 手术方式 所有患者入院后常规行患足正、侧和斜位X线摄片，CT平扫及三维重建，部分患者行MRI以明确软组织情况。

1.2.1 观察组 采用全身麻醉联合坐股神经阻滞麻醉，患肢上止血带。患者取平卧位，常规消毒铺巾。取足背第1、2跖骨间纵行切口，充分显露相关跖跗关节，牵开踇长伸肌，注意保护足背血管、神经。彻底清除第2跖骨内侧缘间隙内的碎骨片和软组织，直视下复位跖跗关节以克氏针临时固定。选用1枚Herbert螺钉（美国捷迈公司，3.5mm）纵向固定跖跗关节，再用1枚Herbert螺钉由内侧楔骨向第2跖骨基底拧入。若存在其他跖跗关节损伤则利用微型钢板固定第1跖跗关节、克氏针跨关节固定1、3、4、5跖跗关节，尾部折弯埋入皮下。彻底止血、逐层缝合、无菌敷料包扎。

1.2.2 对照组 采用全身麻醉联合坐股神经阻滞麻醉，患肢上止血带。患者取平卧位，常规消毒铺巾。取足背第1、2跖骨间纵行切口，充分显露1、2跖跗关节。直视下复位第2跖跗关节，巾钳夹持第2跖骨基底外侧和内侧楔骨内侧，以维持复位稳定性。沿Lisfranc韧带平行方向自内侧楔骨向第2跖骨基底置入1枚导针。然后于第2跖跗关节导针处拧入Lisfranc韧带空心螺钉（美国捷迈公司，3.5mm），解剖复位跖骨近端骨折，微型钛板（美国捷迈公司，3.5mm）跨关节坚强固定。若伴有其他跖跗关节损伤，则按照第1、3、4、5的顺序依次复位，克氏针固定。妥善处理克氏针针尾，防止皮肤划伤。彻底止血、逐层缝合、无菌敷料包扎。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 术后处理 所有患者术后均抬高患肢，给予注射用五水头孢唑林钠（深圳九新药业有限公司，国药准字H20060600，0.5g）等对症治疗。术后第2天即进行髋、膝、踝关节屈伸锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵硬。术后2～3个月逐步行负重练习，同时根据X线片骨折愈合情况决定康复锻炼的强度。Herbert螺钉及埋于皮下的克氏针于术后5个月取出，微型钛板于术后1年取出。

1.4 观察指标 术中记录手术时间和失血量。所有患者术后至少随访半年，采用美国足与踝关节协会踝与后足功能评分（AOFAS）评估患者步行能力、足踝活动能力等，总分100分，评分越高功能越好。采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛进行评估，满分10分，评分越高疼痛越剧烈。记录患者有无钛板断裂、感染等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间8～58个月，中位时间27个月。所有患者骨折均获得解剖复位及固定，术后3个月骨折均骨性愈合。观察组手术时间和失血量均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。末次随访时，观察组AOFAS和VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。观察组无一例内固定松动和断裂，2例患者行走时中足疼痛明显；对照组钛板断裂1例、切口感染1例、皮肤坏死1例，1例患者行走时中足疼痛明显。所有患者均未出现神经损伤或激惹现象、无骨筋膜室综合征。典型病例手术前后影像学资料见图1-2。

表2 两组患者手术疗效比较

图1 患者1，女，37岁。右侧Lisfranc损伤，接受Herbert螺钉内固定（a：X线片示跖趾关节骨折脱位明显；b～c：术后3个月X线片示骨折脱位复位良好，内固定无松动，骨折断端可见少量骨痂生成）

图2 患者2，男，46岁。右侧Lisfranc损伤，接受微型钛板内固定（a：X线片见跖趾关节骨折脱位明显；b～c：术后7个月X线片示骨折脱位复位良好，内固定无松动，骨折断端可见明显骨痂生成，骨折愈合良好）

3 讨论

Lisfranc损伤发病率较低，基层医师因临床经验不足、缺乏对该类损伤的认识和重视，容易出现漏诊，从而引起相关并发症，严重影响患者生活质量[5]。按照损伤能量分类，Lisfranc损伤通常分为直接暴力导致的高能量损伤和间接暴力导致的低能量损伤。直接暴力导致的高能量损伤临床症状明显，易于诊断，包括患肢肿胀疼痛、足部畸形伴有严重活动障碍；间接暴力导致的低能量损伤临床症状不明显，仅依靠X线极易漏诊，从而导致患者渐进性足部疼痛、活动障碍[6]。因此，掌握Lisfranc损伤的诊断要点具有重要意义。（1）详细询问病史，了解患足屈伸程度。足底韧带坚强、足背韧带薄弱，当患足在外力作用下极度跖屈，易发生足背韧带复合体断裂，进而出现跖跗关节脱位，若暴力继续增加可出现跖骨基底骨折甚至Chopart关节损伤。（2）拍摄负重位中足正、侧、斜位X线片，若高度怀疑Lisfranc损伤时，应进行CT检查以排除隐匿性损伤、判断跖跗关节脱位程度及方向。

Lisfranc损伤传统治疗方式为关节复位克氏针或加压螺钉内固定，但是经过临床经验证实，跨关节普通螺钉固定强度不佳、无法维持良好的解剖复位，不利于患者功能康复。Herbert螺钉针对性地对传统手术方式进行相应改良，虽改良侧重面不同，但改进效果均较为明显[7]。Herbert螺钉较微型钛板具有明显优势：（1）Herbert螺钉材质为钛合金，该材质强度高、组织相容性好，使得机体很少由于过敏造成切口渗液等并发症；微型钛板为偏心固定，对软组织具有一定压迫，加之足背软组织较薄，故软组织并发症可能性较高。（2）Herbert螺钉头尾均有螺纹，在固定跖跗关节时能够将钉尾拧入骨质，有效避免了对软组织的激惹，能够明显减少切口并发症的发生。（3）Herbert螺钉的头尾螺纹差能够在固定过程中起到加压作用，明显增加了骨折局部稳定性。微型钛板为足背固定且位于足弓处，应力集中较为明显，断钉及断板可能性较大。（4）Herbert螺钉为空心设计，允许导针进行方向引导，避免了普通螺钉在跨关节固定时出现的钉道错位和骨折再移位[8-9]。值得注意的是，Herbert螺钉亦存在一定缺陷，例如Herbert螺钉自带的加压作用在关节非融合固定手术中，会对关节软骨造成压力性不可逆损伤。本研究通过对Herbert螺钉与微型钛板治疗Lisfranc损伤的疗效进行比较，发现两组患者AOFAS及VAS评分比较无明显差异，说明两种治疗方式均能够达到解剖复位和牢靠固定。究其原因主要为：（1）两种治疗方式均能够保证良好的跖跗关节复位固定，有利于Lisfranc损伤患者行早期功能康复，避免了关节挛缩；（2）两种治疗方式对皮肤激惹作用轻微，便于患者早期行功能康复[10]。

综上所述，微型钛板及Herbert螺钉治疗Lisfranc损伤安全有效，但Herbert螺钉较微型钛板手术创伤小、稳定性高、疗效明显，具有一定优势。