经阴道三维超声对子宫内膜息肉的诊断价值

李慧丽，李杰基，易 红，林小影

（深圳市宝安区妇幼保健院，广东 深圳 518133）

子宫内膜息肉（EP）是育龄妇女常见的妇科疾病之一，国外文献报道，子宫内膜息肉发生率为24%～25%[1]。近年来，笔者所在医院生殖健康科接诊不孕不育、月经不调的人数逐年递增，因子宫内膜息肉引起的不孕不育和月经不调占很大比例，且恶变率随着年龄的增长而上升。据文献报道，生育期妇女子宫内膜息肉恶变率为0.5%～4.8%，更年期和绝经后该病恶变率可高达10%[2]，因而子宫内膜息肉的早期诊断和治疗就显得极为重要。经阴道三维超声检查作为一种操作简便、安全、无痛苦的非侵袭性检查方法，在子宫内膜息肉的诊断中具有重要作用。本研究回顾性分析131例经宫腔镜手术并最终病理确诊为子宫内膜息肉患者的临床资料，探讨经阴道三维超声检查对该病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料

2015年1 月至2016年8月我院生殖健康科经宫腔镜手术并病理确诊为子宫内膜息肉的131例患者，年龄21～62岁，平均（32.1±6.7）岁。患者主要临床表现为不孕不育、经期延长、经量增多、绝经后子宫不规律出血等。

1.2 仪器与方法

超声：采用美国通用公司彩超GE Voluson 730、GE Voluson E8，配备阴道三维容积探头，频率5～9 MHz。患者取截石位，检查者在探头顶端涂适量耦合剂、套上避孕套并排尽气体。依次观察子宫大小、形态、肌层回声、宫腔线、内膜厚度及回声，病灶所在部位、数目、边缘及其内部回声并记录。

宫腔镜检查：要求患者在月经结束后3～7天进行检查，如病情需要有少量阴道流血也可以进行宫腔镜检查。取截石位，常规消毒，镜下观察子宫内部情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，分类资料采用百分比（%）进行统计描述，两组间计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

131例患者中，经阴道三维超声诊断子宫内膜息肉120例，符合率91.6%，内膜回声不均匀增厚6例，建议宫腔镜进一步检查及超声未见明显异常5例，而宫腔镜病理诊断为子宫内膜息肉者均判为漏诊，漏诊率为8.4%；宫腔镜准确诊断子宫内膜息肉125例，宫腔镜诊断为单纯或复杂性子宫内膜增生6例，误诊率为4.6%。检查结果见表1、2。

表1 经阴道三维超声与宫腔镜诊断结果比较（n）

表2 子宫内膜息肉的影像学表现

3 讨论

3.1 子宫内膜息肉的病因、临床表现

子宫内膜息肉是因炎症、内分泌紊乱引起子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂或无蒂突向宫腔的瘤样病变，由子宫内膜腺、间质、血管组成，可单发也可多发，直径从数毫米至数厘米不等，是女性常见的良性病变，不是真正的肿瘤[3-4]。近年来，国内外学者研究发现，子宫内膜息肉与子宫内膜局部雌、孕激素及其受体的表达失衡、细胞凋亡、基因突变、细胞因子表达失调等因素相关。炎症、雌激素水平升高，被认为是与子宫内膜息肉关系最为密切的因素[5]，另有相关研究认为，子宫腺肌症、年龄是子宫内膜息肉的独立危险因素，而口服避孕药、多孕、多产是保护因素[6]。子宫内膜息肉好发部位在宫腔底部，其次为宫角部，临床表现为不孕不育、经期延长、经量增多、绝经后子宫不规律出血等。笔者所在单位为妇幼保健院，接诊的多是因不孕不育或月经不调就诊的患者，故本组患者相对年轻。子宫内膜息肉的主要诊断方法为经腹壁超声、经阴道三维超声、子宫腔内声学造影术、诊断性刮宫术、宫腔镜探查术等。经阴道超声常为临床首选诊断方法，宫腔镜检查联合病理诊断为子宫内膜息肉的金标准[7]。

3.2 经阴道三维超声的影像学表现及其优势

在超声图像上，子宫增大往往不明显，由于息肉的存在，宫腔线可以变形或消失，子宫内膜息肉常表现为宫腔内边界清晰、回声均匀的单个或多个增强回声团。息肉内部可因腺体扩张而形成囊性结构，息肉形态一般为长形或者舌形，彩色多普勒超声可探及蒂部血管，息肉内则无血流或血流不丰富[8-9]。经腹壁超声检查易受诸多因素影响，如患者肥胖腹壁透声差、肠内容物或肠管积气较多等。经阴道三维超声探头频率高、探查距离短，紧贴阴道后穹窿，不必充盈膀胱，排除了肥胖、肠腔积气等影响因素，更接近检查部位，检出率及准确性均明显提高。经阴道三维超声能清楚地显示子宫膜息肉内血流以及子宫内膜线受压变形情况（见图3）。本组病例诊断符合率为91.6%，与万娜等[10]报道的结果相似。

图1 经阴道三维超声显示单发子宫内膜息肉

图2 经阴道三维超声显示多发子宫内膜息肉

图3 经阴道三维超声显示子宫内膜息肉星点状血流信号

3.3 经阴道三维超声检查的局限性及其影响因素

受各方面条件限制，如超声设备型号、操作手法及个人经验，即使是经阴道三维超声检查也存在漏诊和误诊。相关文献报道，子宫内膜息肉随个体激素变化、相关药物的使用等情况而不同，部分子宫内膜息肉患者的影像学表现缺乏特异性、不典型，部分多发子宫内膜息肉患者仅表现为子宫局部内膜增厚、回声不均匀，容易与其他宫内病变混淆。子宫内膜息肉鉴别诊断的常见疾病主要有：黏膜下子宫肌瘤、单纯性子宫内膜增生、早期子宫内膜癌等。子宫内膜息肉常常表现为血流信号不丰富，少许星点状信号或无明显血流信号；黏膜下子宫肌瘤常表现为圆形病灶、后方回声衰减，血流信号较丰富，周边环形、基底树状的血流信号[11-12]；单纯子宫内膜增生表现为子宫内膜均匀增厚、对称，宫腔线清晰、居中、无偏移；子宫内膜癌常显示形态不规则、边界模糊的肿块影，内膜增厚，病灶回声不均匀、局部与肌层分界不清，血流信号较其他内膜病变更丰富。本组病例经阴道三维超声检查漏诊11例：3例子宫呈水平位，超声声像图显示不满意，该漏诊病例提示临床工作中如遇到子宫水平位的患者应做经腹壁超声作为补充，以提高病变检出率；5例声像图不典型，仅显示内膜增厚，回声尚均匀，内膜线未见明显偏移；3例因操作手法错误、经验欠缺，未获得满意影像信息。

3.4 宫腔镜的优势及缺点

以往确诊子宫内膜息肉的方法是诊断性刮宫，存在漏诊、误诊率高等缺点。宫腔镜作为目前一种较为先进的诊断和治疗手段，与经阴道三维超声和诊断性刮宫检查相比，准确率更高，可对宫腔进行直接观察并提取组织活检。有文献报道[13]，宫腔镜诊断子宫内膜息肉的敏感性、特异性分别为91.9%和95%。但其也存在一些缺陷与不足，如作为侵入性检查容易引发子宫穿孔、大出血、盆腔感染等并发症。

总之，经阴道三维超声可以对病灶进行多切面、多角度的观察，对较小的子宫内膜息肉也能较好地显示，展示宫腔内病变与内膜的空间关系，且操作简单、安全、无痛苦，为临床诊断子宫内膜息肉提供可靠依据，具有较高的临床价值。