34例脑转移瘤的外科治疗体会

邢云飞 王重韧 闫长祥 赵四军 牛志强 王志斌

1)安阳市肿瘤医院(河南科技大学第四附属医院)神经外科，河南 安阳 455000 2)河南省肿瘤医院神经外科，河南 郑州 450008 3)首都医科大学三博脑科医院神经外科，北京 100093

脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，脑转移瘤为颅内最常见的肿瘤，年发生率(4.1～11.1) /10 万，为颅内原发性肿瘤的 4～5 倍，根据美国国家癌症研究所(NCI)2000 年资料显示，癌症患者中有 20%～40%最终会发生脑转移，其中 70% 为多发性脑转移瘤[1-2]。在过去的20 a里，外科切除仍是晚期恶性肿瘤脑转移患者的主要治疗方法之一。随着技术创新，新的外科技术和外科手术辅助技术将帮助神经外科医生进行更大胆、更安全的手术切除。但选择合适适应证的患者进行手术至关重要[1，3-4]。文献报道，恶性黑色素瘤脑转移的概率可达到10%～40%[5]，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的 67%。且研究显示，超过1/3 的肺癌脑转移患者仅表现为孤立性脑转移，而并不合并有其他部位的远处转移[6-7]。以往常见颅内转移的原发肿瘤是非小细胞肺癌、乳腺癌和黑素瘤[8]。随着各种肿瘤疗手段的进步与成熟，结直肠癌、食管癌、甲状腺癌等患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高[9]。80% 的脑转移瘤发生在大脑半球，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。不少患者以颅内占位病变为首发症状而就诊，对于肿瘤转移到的临床Ⅳ期患者采取积极的综合治疗，仍可取得良好的效果[10-11]。因此，积极的规范化治疗脑转移瘤，可以明确延长患者生存期，改善生活质量[12-13]。本文选取2013-05—2017-06安阳市肿瘤医院共治疗术前存在神经症状患者34例，通过外科手术干预及综合治疗取得一定的临床效果。现就脑转移癌的外科治疗时机及方案进行探讨。

1 资料与方法

1．1临床资料本组共34例，男21例，女13例，年龄34～76岁。均因脑部症状就诊，其中20例患者术前GCS评分15分，KPS(Karnofsky)评分60～90分，均存在不同程度头痛、头晕、轻瘫及癫痫发作体征及症状，另14例患者术前GCS评分12～14分，KPS评分30～50分，除神经体征及症状外，出现高颅压占位导致意识障碍。本组病例均有明确病理结果，非小细胞肺癌15例，小细胞肺癌2例，乳腺癌6例，结直肠腺癌5例，食管鳞癌3例，贲门胃腺癌2例，甲状腺乳头状癌1例。

1．2治疗方法本组34例晚期恶性肿瘤患者均经增强MRI明确诊断及颅内病灶范围，颅内转移瘤也均采用外科手术切除干预[14]。其中以颅内症状首诊入院患者12例，均先行手术切除颅内转移瘤，术后给予全身化疗及或靶向治疗。10例为恶性肿瘤原发灶术后合并化疗后出现颅内转移，行二次颅内转移瘤手术切除，术后给予全身化疗及或靶向治疗。其他为晚期恶性肿瘤出现颅内转移后放化疗后颅内症状未满意控制或加重患者，通过手术切除颅内转移癌后行进一步综合治疗。对于晚期恶性肿瘤颅外肿瘤病情相对控制稳定，而存在明确颅内占位效应的多发颅内转移瘤，可采取一期手术切除颅内多个转移瘤(图1)，做到颅内根治效果。而影像学确诊出现的颅内其他微小寡转移灶，给予同期放射治疗(SRS或SRT)，依然取得良好治疗效果(图2)。对于术后颅外病灶通过外科治疗如能达到影像学根治，根据患者意愿可选择原发肿瘤的手术治疗。对于拒绝手术治疗或无法行根治手术治疗病例选择同期射频或放射治疗等。

图1 男，64岁，小细胞肺癌脑转移手术，术后6个月MRI影像及病理Figure 1 male，64 years old，small cell lung cancer brain metastasis surgery，6 months postoperative MRI imaging and pathology

图2 男67岁，肺癌颅内转移手术加SRT治疗前(A)，术后2 aMRI影像及病理(B、C)Figure 2 male，67 years old，lung cancer with intracranial metastases plus SRT before treatment (A)，2 years after surgery，MRI imaging and pathology (B、C)

2 结果

全组术后未发生严重并发症，均康复出院。所有患者术前头痛、头晕、轻瘫症状均明显改善或消失，癫痫发作得以控制，意识障碍恢复。术后格拉斯哥评分(GCS)均为15分，KPS评分80～100分。全组随访，1 a生存率为82.0%(28/34)，最短生存期4个月，最长3年9个月，中位生存期23个月。随访结果提示手术切除脑转移瘤综合治疗可有效提高患者的中位生存期。

3 讨论

3．1脑转移瘤综合治疗随着恶性肿瘤治疗的进展，尤其是分子靶向药物应用的普及，恶性肿瘤患者的带瘤生存期正在逐步延长。随之恶性肿瘤颅内转移的诊断检出率也在逐年上升。当患者带瘤生存期间出现脑转移，如果全身肿瘤负荷较小，病程进展较为缓慢，将为手术切除等局部治疗手段提供更多机会，以期达到延长生存期，提高生活质量的治疗目标[15]。

3．2手术的优势(1)快速解除占位效应，缓解神经症状及体征：本组病例中即使是功能区转移瘤，手术全切后KPS评分均提高至80分以上，症状均较术前好转，显著改善患者生活质量。(2) 明确转移瘤病理性质，完善临床资料：由于肿瘤本身存在的异质性，其发生转移后肿瘤细胞类型与原发病灶可能存在分子水平的差异，明确其转移后分子病理类型，可为进一步评估和治疗提供参考。(3)改善肠道营养供给，增强患者体质：进食营养障碍是颅内占位效应引发高颅压后较为常见的症状之一。持续呃逆及呕吐将严重影响患者营养供给与水电解质平衡。解除高颅压症状后，可为后期患者肠内营养支持提供条件，避免因颅内占位高压导致的进食及肠道营养障碍[16]。

3．3手术的原则消除占位效应，做到区域控制或彻底清除是选择手术治疗的根本原则和目标。转移灶数量多少不应成为手术与否的标准。每个颅内转移灶都应尽力做到全切。如果术前评估转移瘤侵犯广泛，尤其当肿瘤侵犯硬膜，无法排除脑膜转移时，则应更为谨慎选择外科治疗，避免术后手术部位放射治疗带来的进一步损伤[17-19]。颅内多发转移灶选择外科治疗后，应尽力一期一并切除[20-23]。

3．4时机的选择(1)因颅内占位导致GCS评分下降，以及GCS评分正常，KPS评分下降明显，患者无法耐受高颅压症状，在综合评估患者病情后，预判通过手术可以有效延长生存期，应采取积极外科治疗，解除占位效应，提高患者KPS和GCS评分。(2)针对GCS评分正常，KPS评分80分以上的脑转移瘤患者，通过降颅压及对症支持治疗后能够耐受脑部症状的患者。应提供足够时间窗给予前期全身化疗或靶向治疗，评估全身及颅内治疗效果后选择进一步治疗方案，放疗及手术应作为二线方案，尽量避免首选放疗甚至手术和麻醉带来的风险。有研究认为，脑转移瘤引起的症状进展快，短期内即可出现偏瘫或颅内高压，因此只要诊断有脑转移，应优先处理[24-25]。而我们认为，只要未出现明显神经系统体征之前可以保守全身治疗，尽量避免首选放疗与手术和麻醉带来的风险和创伤[26-27]。

3．5手术和放疗的选择与配合本组手术病例多数转移瘤长径>3 cm，均为实性或囊实性占位。病灶长径在2 cm以内局部治疗时优先考虑放射治疗(SRS或者SRT)。长径在2～3 cm肿瘤根据肿瘤部位及患者体征选择治疗方式。对于薄壁囊性转移瘤，转孔引流出囊液后选择放射治疗。颅内多发转移瘤的局部治疗更多依靠外科和放疗的相结合。本组病例术后全脑放疗不作为常规治疗[28-31]。

3．6涉及功能区转移瘤因其部位重要，担心术后对肢体及语言功能影响，以往即使肿瘤较大也多选择相对保守的治疗方案。本组病例中对涉及功能区肿瘤，我们的经验是肿瘤即使较小，针对长径>2 cm病灶，结合术中超声及导航技术，选择外科手术治疗，避免放射治疗后出现的肿瘤液化占位及功能区放射性损伤。本组所有术前存在功能障碍患者，其功能障碍术后均得以快速改善。

通过本组病例分析，可以明确发现适合外科干预手术切除的颅内转移瘤多为腺癌。与腺癌易于出现脑转移的研究相一致[32-34]。

3．7多学科会诊(MDT) 制定治疗计划对于恶性肿瘤颅内转移的治疗，一定是多学科参与，全身治疗作为主导[35-37]。通过使用新的药物，可以进一步提高化疗的效果[38-40]。尤其新的免疫疗法可以增加全身治疗效果，特别是对黑色素瘤、肾细胞癌和非小细胞肺癌的治疗[41-42]。排除急重型颅脑转移瘤患者必须快速有效缓解高颅压症状而采取手术切除治疗外，多数情况选择外科干预应处在二线方案，进行明确有效的局部治疗和有创治疗。所以选择外科治疗指征应原则明确，手术治疗计划应目标清晰，才能使得患者从外科治疗中受益[43-44]。

综合本文结果及相关文献，晚期恶性肿瘤患者出现脑转移，以综合治疗为基础的外科切除仍可以作为转移性脑肿瘤的主要治疗思想[45]。在选择适当的治疗策略时，需要评估中枢神经系统疾病的程度，因为脑转移的数量和大小会影响治疗决定。增强MRI可以提供了更高的检测灵敏度。所以，恶性肿瘤脑转移的外科治疗应持谨慎态度，毕竟针对晚期患者，中枢神经系统的有创治疗将对病人造成较大影响。同时我们也能看到，外科治疗转移瘤具有不可替代的优势，选择合适手术适应证，保证在颅外肿瘤发展相对局限，病情相对稳定或者进展缓慢的前提下，争取做到颅内肿瘤有效控制甚至局部彻底清除至关重要，也是评判是否选择外科治疗的重要考量。果断选择恰当时机进行外科干预将有效提高恶性肿瘤综合治疗效果。