马来酸桂哌齐特注射液对急性缺血性脑卒中患者注意网络功能的影响

张世琼 黄家俊

内江市第二人民医院，四川 内江 644100

目前，脑卒中是导致人类死亡的第2位原因，是中国的第一致死病因。急性缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，而静脉溶栓治疗的缺血性脑卒中患者仅占脑卒中人群的2%，绝大多数患者仍以保护神经、改善微循环、二级预防用药及康复理疗等综合治疗为主。缺血性脑卒中是各种原因导致局部脑血流中断致相应脑组织缺血坏死，从而引起相应的脑功能障碍。本研究观察缺血性脑卒中患者应用马来酸桂哌齐特注射液治疗后临床神经功能评测量表及注意网络功能(attention network test，ANT)有无改善。

1 资料与方法

1．1纳入标准(1)符合《各类脑血管疾病诊断要点》[1]中缺血性脑卒中的诊断标准；(2) 发病时间72 h内；(3)经颅脑CT及MRI检查确诊为缺血性脑卒中；(4)年龄18～80岁；(5)轻型脑卒中(NIHSS评分≤3分)[2]且能配合完成试验；(6)患者入组前知情，并签署知情同意书。

1．2排除标准(1)近期有严重心、肝、肾疾病及恶性肿瘤等患者；(2)存在呼吸、消化、软组织等躯体明确感染性疾病；(3)对本研究所用药物存在禁忌或过敏患者；(4)既往有大面积脑梗死或认知功能障碍者；(5)上肢缺如、听力、视力及双上肢功能障碍等影响正常完成或配合操作者；(6)治疗观察过程中出现严重并发症，如消化道出血、颅内出血、严重感染等不适宜继续研究者。

1．3一般资料选取2016-05—2017-06内江市第二人民医院神经内科收治的缺血性脑卒中患者29例，男19 例，女10例；年龄51～65(61.3±9.5)岁；发病至入院时间1～72(28.4±24.2)h；脑梗死大小以CT或MRI最大面积层面计算。按随机数字表法分为对照组14 例与观察组15 例。2组性别、年龄、发病至入院时间比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较

注：组间比较，P>0.05

1．4方法

1．4．1 用药及治疗：严格遵循《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》的要求[2]，所有入组患者常规入院24 h内给予阿司匹林肠溶片或(和)氯吡格雷、他汀类药物口服，血塞通注射液+胞磷胆碱静滴。观察组加用马来酸桂哌齐特注射液(北京四环制药有限公司生产，国药准字H20020125，规格：2 mL∶80 mg/支)，马来酸桂哌齐特注射液320 mg 加入0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，1次/d。2组均连续治疗10+3 d。

1．4．2 NIHSS评分和MoCA评分：采用中文版美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分[3]及北京版蒙特利尔认知功能评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[4-5]，经统一培训后的神经内科高年资医生完成同一例入组对像治疗前后的NIHSS评分和MoCA评分，并记录保存原始数据。

1．4．3 注意网络功能测定(ANT)：采用美国FAN等[6-7]设计的方法和程序，2组治疗前及治疗后进行ANT，评估其警觉、定向和执行控制功能。在台式电脑用E-prime2.0实验软件编程，电脑屏幕呈现刺激，包括注视点、提示、靶刺激。首先，屏幕中心出现一个注视点呈现400～1 600 ms；其次，提示信号呈现100 ms；第三，中心的注视点呈现400 ms；第四，要求反应的靶子呈现，当被试者按键后靶子立即消失，但这段时间≤1 700 ms；每一个试验程序循环总时间≤3 800 ms，反复循环。按照提示的情况分为有提示和无提示条件，按照提示的位置与靶刺激呈现位置是否一致分为有效位置提示和无效位置提示条件，按照一串靶刺激中间箭头方向与周围箭头的方向是否一致分为一致的靶刺激和不一致的靶刺激。ANT包括390轮试验，包括练习30次和正式实验360轮，共约30 min，分为3个阶段，中间可休息。E-DataAid程序自动采集记录测试数据。在测试过程中，要求被试者眼睛距屏幕(17英寸)60 cm，一直盯着注视点，左右拇指分别置于独立的数字小键盘的4(靶箭头向左)和6(靶箭头向右)键上，迅速判断靶箭头(单个箭头或一串箭头中间的箭头)的朝向并按键。

1．4．4 ANT参数的计算：按FAN等[6，8]设计的ANT原理，用Office Excel软件处理采集记录的ANT数据，计算注意网络的效率、总平均反应时间(RT)及正确率。警觉网络效率=RT(无提示)-RT(双提示)，数值越大提示警觉网络效率越高；定向网络效率=RT(中心提示)-RT(位置提示)，数值越大提示定向网络效率越高；执行控制网络效率=RT(不一致)-RT(一致)，数值越小提示执行网络效率越高；总平均RT=总按键时间/360；正确率=(360-错误数)/360×100%。

1．5观察指标比较2组治疗前后MoCA指数、NIHSS评分和注意网络功能效率及药物的不良反应发生情况。

2 结果

2．1 2组治疗前后NIHSS评分、MoCA评分比较2组治疗前NIHSS评分、MoCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组NIHSS评分、MoCA评分低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，组内治疗前后比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．2 2组治疗前后ANT指标的比较观察组治疗前后警觉网络功能效率及定向网络功能效率明显提高，治疗前后组内及治疗后组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；执行控制网络功能效率、总体平均反应时间和正确率治疗前后组内及组间比较均无明显差异(P>0.05)。见表3。

2．3不良反应比较2组均未发生严重不良反应。

表2 2组治疗前后NIHSS评分、MoCA评分比较分)

表3 2组治疗前后ANT指标的比较

注：对照组与观察组组间比较，▲P<0.05，治疗前与治疗后组内比较，▽P<0.05

3 讨论

研究认为，注意可以分为3个相互独立的功能网络即[8-9]：警觉网络(alerting)、定向网络(orienting)和执行控制网络(executive control)，各功能网络在脑内有其特定的解剖区域和生化机制。警觉是指维持一定的唤醒状态以接受信息的传人，定向是指根据线索信息优化对呈现在线索位置上的信息的加工，执行控制是指面临冲突信息的情况下通过抑制无关信息和促进相关信息的加工来解决反应中的冲突。2002年美国学者FAN等[6]设计编写出注意网络测试程序(ANT)，并应用该程序对注意网络功能进行深入研究，同时也证实了3个注意网络功能相互独立的观点。ANT已被应用于各种研究领域中以评估脑注意网络功能受损的特点等[11-12]，本次研究采用该程序对急性期缺血性脑卒中患者在马来酸桂哌齐特注射液治疗前后进行测试，以在行为学上评估该药对脑注意网络功能的影响。

急性期缺血性脑卒中是指因脑动脉闭塞导致的一种脑组织的缺血坏死性疾病，可导致脑白质纤维、胶质细胞、神经元等损伤，引起相应临床症状[13]，表现为高级神经功能、运动及感觉等功能障碍。本研究采用神经科最常用的NIHSS评分量表工具评估急性缺血性脑卒中患者神经功能在治疗前后的变化；为进一步了解患者高级神经功受损及治疗后的变化情况，本研究采用目前较为通用的MoCA评分工具，MoCA评分对脑功能障碍的评估结论可信度较高，且应用范围较广、实用性强[14-16]，本研究采用北京版的MoCA评分对急性缺血性脑卒中患者在视空间、执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等8方面的认知功能在治疗用药前后进行评判；以了解马来酸桂哌齐特注射液对轻型急性缺血性脑卒中患者在语言、运动、感觉及高级神经功能上的改善情况，本研究结果提示，马来酸桂哌齐特注射液治疗后轻型脑卒中患者的临床表现及认知功能有一定的改善，但无明显差异；而警觉及定向功能网络效率明显提高，说明马来酸桂哌齐特注射液对缺血性脑卒中患者有一定的治疗效果，且对患者的注意网络功能有明确的改善作用。分析认为[17-19]，马来酸桂哌齐特是具有双重作用的一种钙离子通道阻滞剂，可选择性抑制钙离子向脑血管平滑肌内流，引起血管平滑肌松弛，扩张脑血管，且使血管扩张时间延长，血管扩张强度增加，从而脑缺血区血流明显增加，并能通过抑制腺苷重吸收及腺苷脱氨酶活性而减少机体的腺苷生成，提高内源性腺苷生物效应，加强腺苷早期的脑保护作用；通过提高红细胞韧性及变形能力，降低血流黏滞度，改善脑组织血液循环，促进神经细胞修复，同时，马来酸桂哌齐特可促进脑细胞对葡萄糖的利用，改善脑细胞的营养及能量代谢，提高抗缺血缺氧能力，减轻脑水肿，因引，马来酸桂哌齐特可通过多途径实现对脑细胞的保护及恢复脑组织局部血液微循环的双重作用。国内学者研究认为，马来酸桂哌齐特具有抗炎性作用，对超早期急性缺血性脑卒中患者有确切的临床效果[19-21]。因此，马来酸桂哌齐特注射液可以通过多种途径保护脑细胞，改善细胞代谢，促进脑功能恢复，改善并重塑额叶、顶叶及颞叶等脑叶之间的网络纤维传输功能，从而提高注意网络功能的效率。

本研究入组的患者为轻型脑卒中患者，且样本量相对较小，未对脑卒中病灶部位进一步分组研究，可能导致临床评分、执行控制网络功能变化不明显。