腔内心电图定位联合颈内静脉阻断法在神经外科PICC置管中的应用

邱 琴 符代雪 詹 丽 李 璐

巴中市中心医院，四川 巴中 636600

经外周静脉置入中心静脉导管(pripherallyin-serted central catheter，PICC)是由外周静脉导入，将导管置于中心静脉的穿刺技术。PICC置管具有易操作、损伤小、恢复快等优点。PICC为深静脉置管，有特定的尖端定位要求，导管异位是最常见PICC置管引发的并发症，导管异位发生率4%～38%，其中颈内静脉最易发生[1-5]。穿刺位置的选择、穿刺体位、操作技巧等均是造成PICC置管导管异位的重要因素[6-8]。目前利用彩色多普勒超声及屈颈偏头可有效降低置管异位的发生，但会对患者和操作者造成辐射影响，增加治疗成本，且部分伴颈强直及佩戴人工气道患者无法完成相关操作。筛选科学有效、应用范围广的置管方法，对减少置管异位率、降低并发症的发生及改善患者治疗体验具有重要意义[9-11]。本研究利用腔内心电图定位和颈内静脉阻断法联合应用辅助进行PICC置管，有效提高了穿刺成功率、降低导管异位及并发症的发生，提高了患者的满意度及舒适度。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2016-03—2017-05入住巴中市中心医院神经外科行PICC置管的168例患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各84例。观察组男67例，女17例，年龄(62.4±2.1)岁；存在意识障碍69例，意识清楚15例；气管插管17例，气管切开22例。对照组男63例，女21例，年龄(63.2±3.2)岁；置管时意识障碍65例，意识清楚19例；气管插管14例，气管切开26例。排除伴凝血功能异常、锁骨上淋巴结转移、上腔静脉压迫综合征及其他严重肢体疾病患者。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法置管方法：参照美国静脉输液协会及卫生计生委于2014年实施的《静脉治疗护理技术操作规范》有关PICC 操作程序。对照组置管方法：按照标准的置管流程操作，根据Rountree法确定置管长度(平卧位，外展手臂90°，从穿刺点至右胸锁关节向下反折至第3肋间隙)。穿刺位置以贵要静脉为首选穿刺部位，其他可选部位依次为肘正中静脉、头静脉。在严格无菌条件下，以穿刺位置为中心，建立直径10 cm的消毒区域，穿刺成功后，以2 cm/s进行匀速送管，当导管送入至15～20 cm时，按传统屈颈向术侧偏头的方法，将头部转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩膀，使锁骨下静脉与颈静脉之间的夹角形成锐角，导管通过肩部后，头部恢复原位，导管尖端到达第6胸椎间隙水平位为理想位置，第一肋至第三肋之间定为正确位置，撤出支撑导丝并进行妥善固定。

观察组置管方法：置管前抬高床头30°，在肩胛间脊柱处垫一小薄枕，使双肩后仰，当送管至肩部时，在穿刺侧锁骨上窝靠近胸锁关节处，以四指并拢向内下方按压颈内静脉，以指压式阻断颈内静脉，其余操作程序与对照组相同，置管过程中根据腔内心电图P波变化情况，将导管尖端送至预定位置。

所有操作由具有4 a以上置管经验的静脉治疗专科护士操作，置管材料为前端开口4Fr型PICC导管(美国巴德公司)。

1．3评价指标2组置管后行胸部正位X线摄片，观察导管尖端是否位于上腔静脉，比较2组穿刺成功率和导管异位率；观察并记录2组完成PICC置管后相关并发症的发生情况；采用Likert 5级评分法及GCQ舒适状况量表评估患者满意度及舒适度情况。

2 结果

2．1 2组置管时间及成功率比较观察组置管时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组置管均成功，对照组置管成功率86.9%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组导管异位情况比较对照组导管尖端位置正确71例，异位13例，异位率15.48%；观察组导管尖端位置正确82例，异位2例，异位率2.44%。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2．3 2组相关并发症比较在完成PICC置管后，2组均出现机械性静脉炎、局部感染、导管堵塞及深静脉血栓等并发症。对照组23例出现并发症，其中机械性静脉炎8例，局部感染4例，导管堵塞8例，深静脉血栓4例；观察组5例出现并发症，其中机械性静脉炎2例，局部感染1例，导管堵塞1例，深静脉血栓1例。2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

2．4 2组舒适度和满意度比较对照组舒适度评分为(88.4±9.8)分，满意度评分为(3.8±0.9)分；观察组舒适度评分为(106.7±11.3)分，满意度评分为(4.3±0.6)分，观察组舒适度和满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组PICC置管穿刺成功率比较

注：与对照组相比，*P<0.05

表2 2组患者PICC置管导管异位率比较

注：与对照组相比，*P<0.05

注：与对照组相比，*P<0.05图1 2组患者PICC置管后相关并发症发生情况比较(n=84)Figure 1 Comparison of complications in 2 groups of patients after PICC catheterization

注：与对照组相比，*P<0.05图2 2组患者的舒适度和满意度比较Figure 2 Comparison of comfort and satisfaction between 2 groups of patients

3 讨论

PICC导管异位是PICC置管中常见的并发症[12-15]，颈内静脉结构的原因造成颈静脉异位发生率最高。颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺缍状膨大，管腔通常处于开放状态，造成置管尖端极易进入颈内静脉造成导管异位[16-20]。目前常用置管方法要求患者在导管顶端到达肩部时向穿刺侧转头，下颌与肩部紧贴，需操作者和患者非常密切的配合。神经外科部分病人存在意识功能障碍、颈强直等体征，加之危重病人通常佩戴人工气道，无法准确配合PICC置管，从而导致置管困难或产生偏差，发生导管异位[21-24]。

腔内心电图定位技术可以根据PICC导管尖端P波特异性变化情况，实时监测导管尖端位置，使导管尖端一次性到达理想位置，避免在PICC置管完成后，经X线定位进行二次调整[26-30]。腔内心电图定位技术可提高PICC置管的一次成功率，避免对导管反复拉扯、多次送管，减少对血管的刺激，从而降低机械性静脉炎的发生，同时提高一次成功率，可增加患者舒适度，消除其焦虑、恐惧心理，提高满意度[34-38]。利用指压使颈内静脉受压变瘪，从而避免导管尖端进入颈内静脉，与传统屈颈向术侧偏头置管方式比较，可有效避免部分患者在屈颈偏头引起的咳嗽，增加置管难度[39-41]。

本研究显示，利用腔内心电图定位技术联合颈内静脉阻断穿刺成功率与传统置管方式比较显著提高(P<0.05)；观察组出现导管异位2例(2.44%)，并无颈内静脉异位；对照组出现导管异位13例(15.48%)，其中8例导管进入颈内静脉，原因主要为患者伴颈强直及佩戴人工气道，无法完成屈颈偏头，造成导管进入颈内静脉。观察组置管均一次性成功，避免了反复穿刺及送管，有效避免了机械性静脉炎等并发症的发生，且置管后并发症发生情况显著低于对照组(P<0.05)；避免了反复置管产生的不适、疼痛及焦虑、恐惧情绪，增加了舒适度及满意度。

利用腔内心电图定位技术联合颈内静脉阻断可有效解决神经外科患者PICC置管过程中难以配合的问题，提高PICC置管一次成功率，降低置管异位和相关并发症的发生率，提高患者舒适度及满意度，具有一定的临床意义，值得推广。